Нет явного победителя среди вариантов АКШ с насосом или без насоса, выбор артериальных каналов МАШ

НОВЫЙ ОРЛЕАН — Различные методы имели свое место в аортокоронарном шунтировании (АКШ), реальные исследования подтвердили здесь, на ежегодном собрании Общество торакальных хирургов (STS).

В одном исследовании операции АКШ без искусственного кровообращения и с использованием искусственного кровообращения были связаны по существу с одинаковой выживаемостью на промежуточной и поздней стадиях, когда они выполнялись опытными руками. В основном новый подход, то есть отказ от аппарата искусственного кровообращения, оказался на первом месте в основном в первых 30-дневных данных.

«Эти результаты подчеркивают важность полной и точной реваскуляризации и использования нескольких артериальных каналов для оптимизации результатов для всех пациентов, перенесших АКШ, и могут способствовать признанию коронарной хирургии как узкой специализации во взрослой кардиохирургии, пользующейся специальной подготовкой и опытом», — сказал Джон Пушкас, доктор медицинских наук из Университета Эмори в Атланте.

В другом исследовании две распространенные стратегии многоартериального шунтирования (MABG) с двумя артериальными кондуитами — одна внутренняя грудная артерия плюс лучевая артерия (SITA+RA) и двусторонняя ITA (BITA) — также показали статистически неразличимые показатели долгосрочной выживаемости.

Однако имелось умеренное преимущество BITA среди более молодых пациентов по сравнению с умеренным преимуществом SITA+RA среди пожилых пациентов. Еще один нюанс заключался в том, что третий артериальный канал, а именно BITA+RA, был связан с увеличением выживаемости на 11-12% по сравнению с BITA и SITA+RA, по данным Томаса Шванна, доктора медицинских наук, MBA из университетской больницы Corewell Health William Beaumont в Ройал-Оук, штат Мичиган.

Оба исследования, представленные на одной сессии STS, были основаны на реальных данных из базы данных STS по кардиохирургии у взрослых, связанных с Национальным индексом смертности и записями CMS.

АКШ без насоса и на насосе

Хорошие результаты могут быть достигнуты как с искусственным кровообращением, так и без него, при наличии достаточного опыта хирурга и использовании полной реваскуляризации и/или множественных артериальных кондуитов, сообщил Пушкаш.

В краткосрочной перспективе наблюдалось преимущество АКШ без ИК на ранних 30-дневных этапах, когда дело дошло до операционной смертности (1,9 против 2,2%, П<0,05), инсульт (1,1 против 1,5%, П0,05), новая мерцательная аритмия (22,4 против 23,9%, П<0,05), почечная недостаточность (2,1 против 2,6%, П<0,05), возвращение в операционную (1,9 против 2,5%, П<0,05), длительная вентиляция (6,3 против 8,7%, П<0,05) и любое переливание крови (45,8 против 67,6%, П<0,05).

Однако преимущество ранней выживаемости при отказе от искусственного кровообращения уменьшилось в течение первых 5 лет, хотя преимущество все еще можно было наблюдать, в частности, у пациентов с однососудистой ишемической болезнью сердца.

Предыдущие исследования показали, что АКШ без искусственного кровообращения не может обеспечить полноту реваскуляризации, проходимость трансплантата и долгосрочные результаты выживаемости, аналогичные тем, которые достигаются с искусственным кровообращением.

«Есть данные о несколько менее полной реваскуляризации с помощью OPCAB. [off-pump CABG]И наоборот, те же самые опытные хирурги OPCAB с несколько большей вероятностью использовали множественные артериальные трансплантаты, что могло иметь смягчающий эффект при менее полной реваскуляризации».

«Эти результаты подчеркивают, что при выполнении опытными хирургами АКШ как без искусственного кровообращения, так и с искусственным кровообращением может обеспечить отличные долгосрочные результаты», — сказал Пушкаш в пресс-релизе. «Пациенты с высоким риском операционных/периоперационных осложнений и смертности могут получить наибольшую пользу от OPCAB, проводимого опытным хирургом OPCAB».

Пушкаш и его коллеги провели общенациональный анализ неэкстренных изолированных АКШ, выполненный опытными хирургами с большим объемом работы в период с 2008 по 2023 год.

Для целей исследования опытный хирург должен был соответствовать критериям внесения в реестр ≥200 случаев, в среднем ≥25 случаев в год и активности в течение ≥3 лет. Кроме того, опытным хирургам АКШ без искусственного кровообращения приходилось регистрировать ≥40% случаев АКШ без искусственного кровообращения, тогда как опытные операторы АКШ с искусственным кровообращением выполняли ≥80% случаев АКШ с искусственным кровообращением.

В когорте исследования приняли участие 184 654 случая АКШ без искусственного кровообращения и 1 340 404 случая АКШ с искусственным кровообращением.

В результате сопоставления по склонности было подобрано 184 550 пар корпусов с выключенным и включенным насосом. Анализ показал, что неполная реваскуляризация чаще наблюдалась при АКШ без искусственного кровообращения (14,4% против 8,1%, П<0,001), как и многоартериальная трансплантация (14,5% против 9,6%, П0,001).

Пушкаш отметил, что анализ проводился по назначению лечения, в нем учитывались случаи с выключенным искусственным кровообращением, у которых был незапланированный переход на искусственное кровообращение.

Кроме того, ретроспективное исследование оставило место для неизмеренных искажений и предвзятости. Он также предупредил, что с 2008 года методы как с насосом, так и с насосом эволюционировали, что ограничивает возможность обобщения исследования.

Стратегии многоартериального шунтирования

Согласно отдельному исследованию, оптимальный подход MABG все еще под вопросом, при этом для разных возрастных групп наблюдаются разные компромиссы.

Общенациональные данные показали, что у взрослых, перенесших первое, не экстренное, изолированное АКШ по поводу многососудистого поражения, BITA и SITA+RA MABG обычно приводили к сопоставимой смертности от всех причин с поправкой на риск в течение 15 лет (скорректированный ОР 1,00, 95% ДИ 0,97-1,02).

Ориентировочный анализ показал улучшение выживаемости в течение 0–5 лет при использовании SITA+RA; Через 10 лет ситуация в BITA улучшилась. Шванн рассказал аудитории STS, что, возможно, лучшая выживаемость при использовании BITA у более молодых пациентов (<60 лет), относительное равновесие у шестидесятилетних и более высокая выживаемость при использовании SITA + RA у пациентов 70 лет и старше.

«На примере современного населения США в реальном мире мы обнаружили, что стратегии BITA и SITA плюс лучевая артерия обеспечивают отличные долгосрочные результаты», — сказал Шванн в пресс-релизе. «Наши данные показывают, что вместо универсального подхода для всех возраст пациента и ожидаемая продолжительность жизни должны играть центральную роль в выборе оптимальной стратегии многоартериального шунтирования».

Из 2 миллионов идентифицированных пациентов с АКШ те, у кого была МАШ через BITA (n = 76 496) или SITA + RA (n = 81 719), служили основными компараторами для настоящего исследования.

По словам Шванна, за период исследования показатель MABG при использовании любой стратегии увеличился с 9% до более 16%, хотя в основном из-за увеличения SITA + RA и умеренного роста BITA.

Сопоставление показателей склонности дало для анализа 66 237 сопоставимых пар. Нескорректированная выживаемость до сопоставления была одинаково превосходной и постепенно улучшалась в BITA по сравнению с SITA+RA.

Помимо этих двух стратегий, мультиартериальные трансплантаты с третьим артериальным кондуитом (BITA+RA) были связаны с дальнейшим улучшением 15-летней выживаемости по сравнению с BITA (скорректированный ОР 1,11, 95% ДИ 1,06–1,17) и SITA+RA (скорректированный ОР 1,12, 95% ДИ 1,07–1,18).

Однако, как это обычно бывает с этими нерандомизированными обсервационными исследованиями, дизайн исследования исключает утверждения о причинно-следственной связи.