Не подвергаются ли некоторые пациенты с ФП чрезмерному лечению?

Проблема более ранней классификации заболеваний, известная как «ползучесть диагноза», приводит к тому, что многие пациенты получают право на лечение на более ранних стадиях течения заболевания, без того, чтобы эти методы лечения были проверены в этих конкретных группах.

Эта обеспокоенность недавно была подчеркнута в мерцательная аритмия (AF) с недавним изменением определение гипертонии в США при более низких уровнях артериального давления, что приводит к тому, что гораздо больше пациентов получают возможность назначения пероральных антикоагулянтов на более ранней стадии течения ФП.

Американские исследователи проанализировали данные 316 388 пациентов с ФП из реестра улучшения качества амбулаторных пациентов Национального реестра сердечно-сосудистых данных (PINNACLE) и обнаружили, что через 36 месяцев наблюдения 83,5% пациентов достигли нового уровня 130/80 мм рт. ст. значение гипертонияв то время как только 53,3% соответствовали предыдущему определению 140/90 мм рт. ст.

Диагноз артериальной гипертензии дает 1 балл по шкале CHA2DS2-VASc, которая используется для определения риска у пациентов с ФП, при этом пациенты с баллами 2 и более имеют право на назначение пероральных антикоагулянтов.

Исследователи сообщают, что у пациентов с индексом CHA2DS2-VASc, равным 1 (до постановки диагноза гипертонии), через 36 месяцев 83% соответствовали определению гипертонии 130/80 мм рт. ст., тогда как определению 140/90 мм рт. ст. соответствовали только 50%, что дает значительное увеличение числа пациентов, которым может быть назначена пероральная антикоагулянтная терапия.

«Хотя определение гипертонии изменилось в ответ на важные клинические испытания, CHA2DS2-VASc был подтвержден с использованием более старого определения гипертонии с ограниченным амбулаторным мониторингом артериального давления и более высокими целями артериального давления для лечения», — заявляют авторы.

«Теперь пациенты с ФП будут соответствовать порогу CHA2DS2-VASc для приема пероральных антикоагулянтов на более ранних стадиях заболевания. Однако неизвестно, имеют ли пациенты с баллами 1 или 2, используя новое определение гипертонии, достаточную гладить риск кровотечения, связанный с пероральными антикоагулянтами, и получит чистую клиническую пользу», — отмечают они.

Это исследование было опубликовано в Интернете в качестве исследовательского письма в Сеть JAMA открыта 26 сентября.

Старший автор отчета, Минту Турахия, доктор медицинских наук, Стэнфордский университет/iRhythm Technologies Inc, сказал, что ФП является хорошим примером того, как «ползучесть диагноза» может привести к тому, что пациенты получат неподходящее лечение.

«Оценки риска, полученные, когда переменные риска были описаны одним способом, начинают применяться на основе диагноза, поставленного совершенно другим способом», — сказал он. theheart.org | Медскейп Кардиология. «Поползновение диагноза является проблемой во всей медицине. Целью этого исследования было количественное определение того, что это означает для нового определения гипертонии в контексте оценки риска пациентов с ФП для лечения антикоагулянтами. Мы обращаем внимание на эту проблему, чтобы врачи были осведомлены возможных последствий».

Турахия пояснила, что оценка CHA2DS2-VASc была составлена ​​на основе данных претензий, поэтому при клиническом приеме была зафиксирована гипертония. Этот диагноз гипертонии был бы основан на старом определении 140/90 мм рт. ст.

«Но теперь мы наносим в офисе ярлык «гипертония» каждый раз, когда у кого-то измеряют повышенное кровяное давление — лечившееся или нелеченное — и порог артериального давления для диагностики гипертонии изменился до 130/80 мм рт. ст.», — сказал он. «Мы задаемся вопросом, что это означает для показателей стратификации риска, таких как CHA2DS2-VASc, и как мы можем количественно оценить, что это означает для соответствия критериям назначения антикоагулянтов?»

Он сказал, что, хотя выявление гипертонии при более низком артериальном давлении может быть полезным для более раннего начала антигипертензивного лечения с последующим снижением сердечно-сосудистых исходов, когда это также влияет на показатели риска, которые определяют лечение других состояний, как в случае с ФП, в случае не так однозначно.

Турахия отметил, что при ФП существуют дополнительные факторы, вызывающие расползание диагноза, в том числе более раннее выявление ФП и выявление более коротких эпизодов из-за использования более чувствительных инструментов для обнаружения аномальных ритмов.

«А как насчет пациента, у которого была идентифицирована ФП на основании всего лишь нескольких секунд, обнаруженных при мониторинге, и которому 65 лет (то есть чуть больше возрастного порога для 1 балла по шкале CHA2DS2-VASc)?» он спросил. «Теперь мы собираемся добавить гипертонию с артериальным давлением чуть выше 130/80 мм рт. ст., и им будет разрешено назначение антикоагулянтов».

Турахия отметил, что в дополнение к более ранней классификации гипертонии, другие состояния, способствующие показателю CHA2DS2-VASc, также выявляются раньше, включая диабет и снижение фракции выброса, которые считаются сердечная недостаточность.

«Меня беспокоит сумма частей. Мы не знаем, работает ли оценка риска одинаково хорошо, когда мы используем эти разные пороговые значения. Мы должны быть осторожны, чтобы не подвергать пациентов риску кровотечения из-за антикоагулянтов без необходимости. Здесь есть очевидная проблема”, – сказал он.

Что следует делать клиницистам?

Комментируя этот вопрос для theheart.org | Медскейп КардиологияГрегори Лип, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой медицины в Ливерпульском университете, Ливерпуль, Англия, который участвовал в разработке шкалы CHA2DS2-VASc, сказал, что клиницистам необходимо мыслить более широко, рассматривая гипертонию как фактор риска для этой оценки.

Он отмечает, что если у пациента в анамнезе была гипертония, но сейчас его давление находится на уровне ниже 130/80 мм рт. ст., он все равно будет считаться находящимся в группе риска по шкале CHA2DS2-VASc.

А для пациентов, у которых в анамнезе не было гипертонии и у которых текущее измерение артериального давления составляет около 130/80 мм рт. ст., Лип советует, что было бы преждевременно сразу диагностировать гипертонию.

«Гипертония – это не диагноз «да/нет». Если вы посмотрите на взаимосвязь между кровяным давлением и риском инсульта, это будет похоже на непрерывную реакцию на дозу. Это не означает, что при 129/79 нет риска инсульта, но что при 130/80 есть риск инсульта. Это не так”, – сказал он.

«Я бы не стал ставить диагноз на основе однократного измерения артериального давления. Я бы хотел наблюдать за этим пациентом и заставить его делать измерения дома», – прокомментировал он. «Если у кого-то постоянно уровень около 130/80 мм рт. ст., я не обязательно тороплюсь с точным диагнозом гипертонии и начинаю медикаментозное лечение. Я бы в первую очередь посмотрел на образ жизни. 1 балл за гипертонию по шкале CHA2DS2-VASc».

Лип отмечает, что диагноз гипертонии – это не только показатели артериального давления. «Мы должны гораздо более полно обследовать пациентов, прежде чем ставить им диагноз, и учитывать такие факторы, как наличие признаков повреждения органов-мишеней, связанных с гипертонией, и были ли решены проблемы образа жизни».

Нужны ли новые оценки риска?

Турахия согласился с тем, что врачам необходимо смотреть на более широкую картину, но он также предположил, что, возможно, потребуется разработать новые оценки риска.

«Всем нам в медицинском сообществе нужно подумать о том, следует ли нам перекалибровать прогноз риска с использованием более современных данных — на основе нашей способности выявлять болезни сейчас», — прокомментировал он.

«Это может быть даже совершенно другая оценка риска, возможно, включающая более широкий диапазон параметров или, возможно, машинное обучение. Это действительно тот вопрос, который мы должны задать себе», — добавил Турахия.

Лип отметил, что существует множество факторов риска инсульта, и только те, которые наиболее распространены и хорошо проверены, включаются в клинические шкалы риска, такие как CHA2DS2-VASc.

«Эти оценки риска являются упрощенными и имеют лишь умеренную прогностическую ценность для выявления пациентов с высоким риском инсульта. Вы всегда можете улучшить клинические оценки риска, добавив другие переменные», — сказал он. «Существует несколько оценок риска ФП с 26 переменными. Но практическое применение этих более сложных оценок может быть затруднено в клинической практике. Эти оценки риска должны быть простыми, чтобы их могли использовать занятые врачи в амбулаторной клинике или во время обхода палаты. Нелегко ввести 26 различных переменных».

Он также отметил, что многие рекомендации в настоящее время отклоняются от классификации пациентов с высоким, средним или низким риском инсульта, которые он называет «искусственными» классификациями. «Сейчас существует больше позиций по умолчанию, которые пациенты должны получать. профилактика инсульта обычно с DOAC [direct oral anticoagulant] если только они не относятся к группе низкого риска».

Турахия согласился с тем, что при выявлении пациентов с ФП для назначения антикоагулянтов необходимо смотреть на более широкую картину. «Мы должны быть осторожны и не принимать вещи за чистую монету. Сейчас как никогда важно использовать клиническую оценку, чтобы избежать чрезмерного лечения в пограничных ситуациях», – заключил он.

Это исследование было поддержано Национальным реестром сердечно-сосудистых данных Американского колледжа кардиологов. Турахия сообщила о приеме на работу в iRhythm Technologies; акции от AliveCor, Connect America, Evidently и Forward; гранты от Управления по контролю за продуктами и лекарствами США, Американской кардиологической ассоциации, Bayer, Sanofi, Gilead и Bristol Myers Squibb; и персональные гонорары от Pfizer и JAMA Cardiology (предыдущий помощник редактора) за пределами представленной работы. Лип не раскрыл никаких соответствующих финансовых отношений.

Открытие JAMA Netw. 2023;6(9):e2335722. Полный текст

Для получения дополнительных новостей подписывайтесь на Medscape на Фейсбук, X (ранее известный как Twitter), Инстаграми YouTube.