«Общение и сотрудничество» необходимы для лечения ревматической полимиалгии, ГКА

Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит могут накладываться друг на друга и напоминать друг друга по диагностике и течению заболевания, и понимание того, где заканчивается одно и начинается другое, имеет решающее значение как для ревматологов, так и для врачей первичной медико-санитарной помощи.

«Один важный момент, касающийся ухода за обоими пациенты с ПМР и ГКА заключается в важности междисциплинарной помощи», Себастьян Э. Больнодоктор медицины, магистр медицины, рассказал Healio директор Центра васкулитов Медицинского центра Университета Питтсбурга и доцент кафедры медицины в отделении ревматологии и клинической иммунологии Университета Питтсбурга.

«Общение и сотрудничество между ревматологами и врачами первичной медико-санитарной помощи не прекращаются после постановки диагноза, поскольку для оптимизации результатов и сведения к минимуму любых осложнений, связанных с заболеванием и/или лечением, требуется совместное ведение пациентов», — добавил он.

Саттуи выделил недавнюю литературу по теме этих двух состояний, поскольку они необходимы как ревматологам, так и поставщикам первичной медико-санитарной помощи для понимания ведения и терапевтического ландшафта.

В статье, опубликованной в Анналы в Ревматический Болезни, Дежако и его коллеги описали рекомендации «лечить до цели» при ПМР и ГКА. Они разработали пять всеобъемлющих принципов и шесть рекомендаций, подчеркивая совместное ведение обоих состояний в общей парадигме принятия решений между врачом и пациентом. Они добавили, что предотвращение ишемических осложнений имеет решающее значение, как и максимальное улучшение качества жизни, связанного со здоровьем.

Что касается целей лечения, то достижение и поддержание ремиссии является первоочередной задачей. Клиницисты также должны учитывать сопутствующие заболевания при оценке активности заболевания и выборе терапии. Опять же, сотрудничество между ревматологами и врачами первичного звена необходимо не только для раннего распознавания и диагностики, но и для целостного ведения пациента, заявили авторы.

Еще одна важная статья была опубликована Донсковым и его коллегами в Ревматология. Они опросили 394 врача общей практики и 937 ревматологов по различным темам, касающимся ПМР и ГКА. Результаты показали, что «большую часть людей с ПМР своевременно не направляют на диагностику», пишут исследователи. Кроме того, в промежутке между направлением и первичной оценкой доля пациентов, ранее не получавших лечения, снизилась.

«Это крупное международное исследование показывает, что большую часть людей с ПМР не направляют для постановки диагноза, и что доля пациентов, ранее не получавших лечения, снижается с увеличением времени от направления до оценки», — заключили они. «Необходимы стратегии для изменения направления и лечения людей с ПМР, для улучшения клинической практики и облегчения набора для участия в клинических испытаниях».

Хелио встретился с Саттуи, чтобы обсудить некоторые из фундаментальных различий между ПМР и ГКА, варианты лечения этих двух состояний и то, как ревматология и первичная помощь могут лучше всего работать вместе, чтобы обеспечить быстрое и эффективное лечение всех пациентов с любым из состояний.

Привет: Не могли бы вы обсудить некоторые ключевые различия между PMR и GCA?

Больно: PMR и GCA являются частью спектра заболеваний. У некоторых пациентов имеется только ПМР, а у некоторых — только ГКА, но у вас также есть пациенты, у которых есть и то, и другое. Примерно у 10-20% пациентов с ПМР может в конечном итоге развиться ГКА после первоначального диагноза. Около 40-50% пациентов с ГКА имеют ПМР, который может быть заметен на ранней стадии после постановки диагноза ГКА. Кроме того, иногда эти симптомы могут развиваться позже, когда лечение прекращается. Эти два состояния затрагивают одну и ту же группу населения, состоящую исключительно из людей старше 50 лет, с пиком около 70 лет. ПМР встречается значительно чаще, чем ГКА.

Привет: Каковы симптомы этих состояний?

Больно: Пациенты с ПМР, как правило, имеют очень характерную боль и скованность в плечевом поясе и тазовом поясе. Помимо симптомов ПМР, у пациентов с ГКА, как правило, отмечаются сосудистые/ишемические симптомы. К ним относятся височные головные боли, болезненность кожи головы, перемежающаяся хромота челюсти и нарушения зрения. Оба состояния могут также иметь то, что мы называем конституциональными симптомами, включая лихорадку, озноб, потерю веса и утомляемость.

Привет: Когда в контексте ПМР если вы подозреваете ВКА?

Больно: У пациентов с ПМР может быть ГКА, который не обязательно сразу распознается. Реакция на начальное лечение стероидами может быть полезной для различения любого заболевания. Пациентам с ПМР обычно вначале требуется от 15 до 20 мг преднизолона. GCA — это более серьезный пожар, который необходимо потушить, и требуется от 40 до 60 мг преднизолона в день. Когда пациенты с ПМР не реагируют на эту более низкую дозу стероидов, у вас есть подозрение на что-то другое. Вы можете заключить, что у пациента есть ГКА в прошлом, или необходимо рассмотреть другие альтернативные диагнозы, такие как злокачественное новообразование или инфекция.

Привет: Не могли бы вы говорить о недо- и гипердиагностике этих двух состояний, потому что их трудно отличить?

Больно: Определенно есть обе стороны спектра, где слишком много или слишком мало диагнозов, и это может оказаться более проблематичным при ПМР. Специального тестирования на PMR не существует. Как ревматологи, мы используем биопсию, визуализацию или серологическое тестирование, чтобы облегчить клиническую оценку.

Для GCA существуют более конкретные стратегии тестирования. Биопсия позволяет диагностировать аномалии височных артерий. При ГКА более широко и часто используются методы визуализации, в том числе УЗИ и КТ. Однако методы визуализации, особенно УЗИ, требуют определенной квалификации.

Вспомогательное тестирование на PMR не столь специфично, а визуализация, новый инструмент диагностики, обычно не используется в обычной практике. Это одна из задач диагностики.

Привет: А лабораторные анализы? для ПМР?

Больно: СОЭ и СРБ обычно используются на практике. Однако важно помнить, что эти воспалительные маркеры очень распространены и могут не быть специфичными для одного состояния. Они могут быть повышены во многих условиях. С другой стороны, хотя нормальные показатели СОЭ и СРБ делают подобные воспалительные состояния менее вероятными, сообщалось о редких случаях с нормальными воспалительными маркерами.

Привет: Что должны сообщить ревматологи поставщикам первичной медико-санитарной помощи, столкнувшимся с этими состояниями?

Больно: Самое важное, что поставщики первичной медико-санитарной помощи должны понимать в отношении GCA, это то, что это неотложная медицинская помощь. Этих пациентов необходимо срочно осмотреть и направить к ревматологу. Должно быть проведено диагностическое обследование, включая биопсию, и решения о лечении должны быть приняты немедленно.

Однако важно признать, что должны быть созданы механизмы для более эффективного выявления и быстрой оценки таких пациентов. Это важный аспект, который необходимо признать, учитывая трудности доступа к ревматологической помощи. Было показано, что в Европе ускоренные механизмы GCA минимизируют задержки в оценке, и внедрение этих механизмов, наконец, набирает обороты в Соединенных Штатах.

Не все пациенты с ПМР нуждаются в специализированной помощи. Тем не менее, направление к ревматологу необходимо рассмотреть на более ранней стадии у пациентов, которые не реагируют на лечение должным образом, а также у пациентов с высоким риском токсичности глюкокортикоидов, например, у пациентов с диабетом или остеопорозом в анамнезе, а также у пациентов с атипичными признаками.

Основное сообщение для поставщиков первичной медико-санитарной помощи заключается в том, что не всякая боль в плече обязательно является признаком ПМР, и наблюдаемая реакция на глюкокортикоиды также не является исключительным признаком ПМР. Другим важным соображением является то, что если поставщик первичной медико-санитарной помощи не уверен в этом диагнозе, вероятно, будет полезным направление к ревматологу. Дальнейшее ведение может согласовываться с ревматологией и PCP, а также с необходимостью периодического наблюдения в специализированной клинике.

Привет: Вы говорили об экономии стероидов. Не могли бы вы рассказать о некоторых из агентов, используемых для этой цели?

Больно: При ГКА имеется хороший опыт применения тоцилизумаба (Actemra, Genentech). Это был наиболее часто используемый стероид-сберегающий агент. Однако некоторые пациенты не могут получить тоцилизумаб из-за противопоказаний, таких как, например, желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе. Есть также пациенты, которые не реагируют на тоцилизумаб, поэтому существует потребность в дополнительных препаратах.

Также использовались метотрексат и лефлуномид, но надежных данных по этим препаратам нет. Экономия на стероидах особенно важна при ГКА. Мы все знаем о токсичности стероидов. Многие пациенты лечатся в течение 2 лет и более, поэтому, когда у вас есть пациенты в возрасте 70 или 80 лет, получающие такие высокие дозы стероидов, могут часто возникать сопутствующие заболевания, включая сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз и инфекции.

Данные по стероидсберегающим препаратам не так надежны для PMR, как для GCA. Одно из заблуждений относительно этого состояния состоит в том, что вы можете давать пациенту стероиды в течение ограниченного периода времени, и оно пройдет. Однако мы знаем, что около 30% пациентов принимают глюкокортикоиды в течение нескольких лет, и опять-таки нельзя игнорировать токсичность, связанную с еще более низкими дозами.

Имеются некоторые данные о лефлуномиде и метотрексате, но нам нужны дополнительные исследования. У нас только что было одобрение сарилумаба (Кевзара, Санофи) для огнеупорного PMR, что является отличным вариантом. Тем не менее, как он будет вписываться в ландшафт, нам еще предстоит узнать, и может ли его эффект выйти за рамки простого сокращения стероидов и потенциально привести к ремиссии без лекарств – это вопрос, на который, надеюсь, будет дан ответ.

Использованная литература:

Дежако С. и др. Энн Реум Дис. 2023. doi: 10.1136/ard-2022-223429.

Донсков А.О. и соавт. Ревматология. 2023; doi: 10.1093/ревматология/keac713.