Окончательное правило Medicare Advantage касается конкуренции и маркетинговой практики.

08 апреля 2024 г. – В системе управления контентом есть завершенные политики способствовать конкуренции в планах Medicare Advantage и Part D, расширить доступ к услугам поведенческой медицины и сократить мошеннические маркетинговые практики.

Контрактный год (CY) 2025 Medicare Advantage и окончательное правило Части D включали ограничения в отношении компенсаций по плану агентам и брокерам, которые помогают бенефициарам ориентироваться в вариантах покрытия. Чрезмерная компенсация по планам может привести к тому, что бенефициары будут перенаправлены на определенные планы Medicare Advantage или Part D на основе финансовых стимулов, а не медицинских потребностей бенефициара.

CMS окончательно утвердила требования, которые переопределяют размер вознаграждения и устанавливают фиксированную сумму, которую агенты и брокеры могут получать независимо от плана, в котором участвует бенефициар, с целью устранить антиконкурентные и антипотребительские лазейки. Агентство увеличивает фиксированную компенсацию национального агента/брокера для первоначальной регистрации в плане Medicare Advantage или Part D на 100 долларов США.

Кроме того, CMS запрещает условия контрактов между организациями Medicare Advantage и спонсорами Части D и сторонними маркетинговыми организациями (TPMO), например, включение положений, предлагающих бонусы в зависимости от объема за регистрацию.

TPMO также продавали личные данные бенефициаров, что привело к использованию обманной маркетинговой тактики для планов Medicare Advantage и Part D. В окончательном правиле CMS закрепила требование о том, что личные данные бенефициара, собранные TPMO для маркетинга или регистрации, могут передаваться другому TPMO только с предварительного письменного согласия физического лица.

Это правило улучшит доступ к поставщикам услуг по охране психического здоровья за счет добавления стандартов оценки адекватности сети для новой категории специализированных поставщиков медицинских услуг — амбулаторного поведенческого здоровья.

К специалистам этой категории относятся терапевты по вопросам брака и семьи, консультанты по психическому здоровью, поставщики программ лечения опиоидами, общественные центры психического здоровья, врачи-наркологи и другие поставщики услуг, которые регулярно предоставляют лекарства от зависимости и консультации по поведенческому здоровью, покрываемые Medicare.

Планы Medicare Advantage должны подтвердить, что поставщики, которых они добавляют в свою сеть, предоставили или будут предоставлять услуги по поведенческой медицине как минимум 20 пациентам в течение одного года. Сети Medicare Advantage также должны включать одного или нескольких поставщиков услуг телемедицины в категории амбулаторного поведенческого здоровья.

Последнее правило включало политику, касающуюся дополнительных льгот, в том числе требование к планам Medicare Advantage проводить информационно-просветительскую работу для уведомления бенефициаров о доступных им дополнительных льготах. Планы должны выдавать участникам в середине года уведомление о неиспользованных дополнительных льготах ежегодно в период с 30 июня по 31 июля, в котором бенефициары информируются о неиспользованных льготах и ​​о том, как получить к ним доступ.

Кроме того, планы Medicare Advantage должны продемонстрировать, что специальные дополнительные льготы для хронически больных (SSBCI) соответствуют установленному законом порогу улучшения здоровья или общего функционирования хронически больных бенефициаров.

CMS завершила разработку политики, требующей от планов анализа политики и процедур управления использованием с точки зрения справедливости в отношении здоровья. По крайней мере, один член комитета по управлению использованием должен обладать опытом в области справедливости в отношении здоровья, и комитет должен проводить ежегодный анализ справедливости в отношении здоровья на уровне плана в отношении политик предварительного разрешения, используемых планами. Результаты анализов должны быть общедоступны на веб-сайте плана.

Требования справедливости в отношении здоровья направлены на выявление непропорционального воздействия политики и процедур управления использованием на бенефициаров, получающих субсидию для малообеспеченных по Части D, лиц, имеющих двойное право на получение помощи, и лиц с ограниченными возможностями.

Правило также обновляет политику в отношении совместного покрытия затрат внесетевых планов с особыми потребностями, имеющих двойное право, процесса апелляций по проверке данных корректировки риска Medicare Advantage (RADV) и программы управления медикаментозной терапией Medicare Part D. Полное правило можно найти здесь.