Результаты поиска и отбора литературы
В ходе первоначального обзора литературы в базах данных было обнаружено 250 статей, тогда как еще 19 статей были зарегистрированы. Перед скринингом было исключено 45 дубликатов. В то же время автоматизированные инструменты отметили 21 статью как неприемлемую, а еще 13 были удалены по другим причинам. Остальные 190 статей были проверены, в результате чего 103 записи были исключены. Было предложено восстановить 87 оставшихся исследований, из которых 32 все еще необходимо было получить. Осталось 55 исследований, которые были оценены на соответствие критериям: девять рефератов, 17 неопубликованных исследований, 10 тематических исследований и семь нерелевантных исследований. Наконец, в обзор были включены только 12 исследований, отвечающих критериям включения (рис. 1).
рисунок 1
Блок-схема процесса отбора исследований PRISMA
Риск систематической ошибки включенных исследований
Исследования, включенные в этот обзор, оценивались на предмет их качества и риска систематической ошибки с использованием инструмента риска систематической ошибки Cochrane Collaboration, как показано на (рис. 2). На основании риска, связанного с инструментом оценки, все исследования были классифицированы как имеющие высокое качество, за исключением четырех справедливых исследований, которые показали неясный риск систематической ошибки по трем критериям оценки систематической ошибки.
Рис. 2
Сводная информация о риске систематической ошибки (A) и график риска систематической ошибки (B)
Характеристики включенных исследований
Двенадцать исследований (шесть РКИ и шесть когортных исследований) [18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29] в это исследование было включено 4667 участников. В одно исследование были включены пациенты с тяжелым ОП. [28]два исследования, каждое с легкой [18, 20] и от умеренной до тяжелой ОП [19, 24]в то время как шесть включали пациентов с различной степенью тяжести ОП на основе Атлантского индекса или прикроватного индекса тяжести острого панкреатита. [21,22,23, 25, 27, 29]. Объемные характеристики внутривенной инфузионной терапии оценивались на основе скорости инфузии (низкая, умеренная и высокая скорость инфузии) у пациентов с острым панкреатитом. Среди включенных исследований, несмотря на большую численность населения, были различия: наименьшее количество зарегистрированных в каждом исследовании составило 45 участников. [28] и самое большое – 1097 участников. [25]. Все включенные исследования, за исключением трех, предоставили сравнительные данные по низким (неагрессивным), средним и высоким (агрессивным) объемам инфузионной терапии, за исключением исследований, предоставляющих информацию, основанную на ранней или поздней (быстрой) скорости введения жидкости. Вмешательная жидкость содержала лактат Рингера в трех [18,19,20]Решение Хартмана в одном [22]физиологический раствор или лактат Рингера в одном [27]и любой тип жидкости в шести [23,24,25,26, 28, 29]. В одном исследовании не упоминался тип используемой жидкости для вмешательства. [21]. Кроме того, четыре исследования были проведены в Соединенных Штатах Америки. [18, 23, 28, 29]один из Таиланда [20]два исследования были проведены в Китае [24, 27]по одному исследованию из Испании [21] и Мексика [22]а остальные были многонациональными исследованиями [19, 26] (Таблица 2).
Исходы и результаты: сравнение по объемным скоростям инфузии
Улучшение клинических результатов
Три РКИ среди включенных исследований [18, 20, 22]с размером выборки в 184 участника сообщили об улучшении клинических показателей в отношении введения низких, умеренных или высоких объемов внутривенного введения жидкостей, среди которых Buxbaum et al. [18] и Ангсубхакорн и др. [20] сравнивали низкую и умеренную внутривенную инфузию жидкости. Результат теста на гетерогенность (I² = 97%) был значительно высоким, что означает, что исследования показали существенные различия. Таким образом, для статистического суммирования общих результатов была применена модель случайных эффектов.
В метаанализе, в котором приняли участие 104 участника, реанимация с низким содержанием жидкости была связана с улучшением клинических исходов (ОШ = 0,73; 95% ДИ). [0.13, 4.03]; р = 0,71) по сравнению с умеренной инфузионной реанимацией; однако разница не была статистически значимой (рис. 3). Ни в одном из исследований не были представлены полные данные по низкому, умеренному и высокому уровню жидкости для реанимации. Более того, только Куэльяр-Монтеррубио и др. [22] сравнивали средний и низкий уровень; следовательно, метаанализ не мог быть проведен.
Рис. 3
Лесной график сравнения: улучшение клинических результатов
Системные или местные осложнения
Заметными системными или местными осложнениями, связанными с острым панкреатитом, являются острое повреждение почек и сердечная недостаточность. Таким образом, данные о местных осложнениях, связанных с введением больших или малых объемов инфузионной жидкости, были представлены в пяти высококачественных РКИ, в которых приняли участие 1647 пациентов. [18, 21,22,23,24, 26]. В четырех исследованиях, включающих 933 участника, были представлены данные, сравнивающие низкую и умеренную инфузионную терапию. [18, 21, 24, 26]. Среди исследований результат теста на гетерогенность (I² = 49%) был низким; следовательно, данные были статистически проанализированы с использованием модели случайных эффектов, а объединенные результаты метаанализа показали, что умеренная инфузионная терапия коррелировала с улучшением результатов лечения системных осложнений (ОШ = 1,22; 95% ДИ). [0.84, 1.78]; Р = 0,29) (рис. 4: А).
Рис. 4
Первый график сравнения: системные/местные осложнения, исход (A: низкий и средний; B. средний и высокий)
В трех исследованиях, включающих 1345 участников, сравнивали умеренную и сильную или агрессивную инфузионную терапию. [21, 22, 26]. Поскольку исследования не выявили различий между ними по тесту на гетерогенность (I² = 0%), для статистического анализа использовалась модель с фиксированным эффектом. Результаты метаанализа не выявили значимой разницы между умеренной и агрессивной (высокой) инфузионной реанимацией в отношении улучшения исходов системных осложнений у пациентов с острым панкреатитом (ОШ = 0,59; 95% ДИ). [0.41, 0.86]; Р = 0,006) (рис. 4: Б). Мета-анализ, сравнивающий низкие и высокие уровни жидкости для реанимации, не проводился, поскольку ни в одном исследовании не было предоставлено сравнительных данных.
Синдром системного воспалительного ответа (развитие/персистенция SIRS)
Персистенция SIRS была зарегистрирована в четырех включенных исследованиях с размером выборки 433 участника. [18,19,20, 22]. Куэльяр-Монтеррубио и др. [22] сравнивали неагрессивное (низкое) и умеренное внутривенное введение жидкости. Тест на гетерогенность (I²) установил существенную дисперсию среди включенных исследований (I² = 75%); таким образом, в статистическом анализе была применена модель случайных эффектов. Результаты метаанализа, выявленные на основе объединенных результатов, показали значительную корреляцию между реанимацией с низким содержанием жидкости и персистенцией или развитием ССВО. Однако при умеренной инфузионной терапии большой разницы не было (ОШ = 0,83; 95% ДИ [0.20, 3.50]; р = 0,80) (рис. 5).
Рис. 5
Лесной график сравнения: три SIRS (развитие/сохранение), исход: низкий и умеренный.
Стойкая органная недостаточность
Стойкая органная недостаточность была зарегистрирована в четырех включенных исследованиях, включающих 1746 участников, и было возможно сравнение низкой и умеренной, умеренной и высокой и низкой и высокой инфузионной терапии. [21, 23, 24, 26]. В первом метаанализе, в котором сравнивалась низкая и умеренная инфузионная терапия, тест на гетерогенность показал значительную разницу между включенными исследованиями (I² = 67%); таким образом, в статистическом анализе была применена модель случайных эффектов. Объединенные результаты анализа выявили связь между частотой органной недостаточности и инфузией небольшого количества внутривенной инфузионной жидкости, подразумевая, что низкий уровень реанимационной жидкости увеличивал вероятность органной недостаточности у пациентов с острым панкреатитом или не сводил к минимуму частоту органной недостаточности. Однако большой разницы по сравнению с инфузией умеренных объемов жидкости не было; отношение шансов было следующим: (ОШ = 0,84; 95% ДИ [0.34, 2.07]; р = 0,71); (Рис. 6: А).
Рис. 6
Лесной график сравнения: стойкая органная недостаточность и исходы для (A: низкая и умеренная; B: средняя и высокая; C: низкая и высокая)
Аналогичным образом, в трех исследованиях сравнивались умеренные и высокие внутривенные инфузии жидкости. Поскольку гетерогенность исследований была низкой (I² = 38%), для статистического анализа была принята модель с фиксированными эффектами. Объединенные результаты метаанализа показали значительную связь между стойкой органной недостаточностью и умеренной инфузионной реанимацией (ОШ = 0,39; 95% ДИ). [0.22, 0.69]; р = 0,001), но разница не была статистически значимой (рис. 6: Б). Вышеуказанные результаты подразумевают, что внутривенная инфузионная терапия, вероятно, уменьшит органную недостаточность у пациентов с панкреатитом.
В то же время в тех же исследованиях также сравнивали употребление жидкости с низким и высоким содержанием жидкости. В метаанализе для статистического суммирования результатов эффектов применялась модель с фиксированными эффектами, поскольку исследования не выявили неоднородности между исследованиями (I² = 0%). Объединенные результаты показали сильную связь между сохранением органной недостаточности и инфузией с использованием реанимации с низким содержанием жидкости (ОШ = 0,46; 95% ДИ). [0.26, 0.79]p = 0,005), что позволяет предположить, что введение большого количества жидкости улучшает исход органной недостаточности или минимизирует риски и частоту органной недостаточности у пациентов с острым панкреатитом (рис. 6: C).
Смертность
Данные о смертности были представлены в четырех из включенных исследований с большой совокупной выборкой, состоящей из 2596 пациентов, которым вводили высокие, умеренные или низкие объемы инфузии жидкости. [23,24,25,26]. В этом исследовании оценивались результаты смертности при низкой и умеренной инфузионной терапии при первом сравнении. Благодаря включению трех исследований без гетерогенности между исследованиями (I² = 0%), объединенные результаты показали, что инфузия посредством инфузии с низким содержанием жидкости была связана с более высокой смертностью, чем с умеренной инфузией (ОШ = 0,80; 95% ДИ). [0.37, 1.70]; р = 0,55) (рис. 7: А). Модель с фиксированными эффектами использовалась для статистического суммирования результатов общего эффекта. Результаты показывают, что умеренная инфузионная терапия способствует снижению смертности у пациентов с острым панкреатитом.
Рис. 7
Первый график сравнения: пять исходов смертности, исходы для (A: низкий и средний; B: средний и высокий; C: низкий и высокий).
Тем не менее, во включенных исследованиях также сравнивали умеренную и высокую инфузионную терапию. В фиксированной модели результаты метаанализа показали более высокую корреляцию между смертностью и умеренной, чем высокой скоростью инфузии жидкостной реанимации (ОШ = 0,58; 95% ДИ). [0.41, 0.81]p = 0,001), что позволяет предположить, что более интенсивное введение жидкости приводило к снижению риска смертности у пациентов с острым заболеванием поджелудочной железы. Среди оцененных статей не было различий между исследованиями (I² = 0%) (рис. 7: B).
Наконец, было проведено сравнение между низким и высоким объемом инфузионной терапии, а также статистический анализ с использованием модели фиксированных эффектов из-за низкой гетерогенности между исследованиями (I² = 39%). Согласно результатам метаанализа, инфузия небольшого количества жидкости была связана с более высокими показателями смертности, чем реанимация с большим количеством жидкости (ОШ = 0,42; 95% ДИ). [0.16, 1.10]; р = 0,08); следовательно, более высокие объемы инфузионной терапии, вероятно, приведут к улучшению или снижению смертности у пациентов с острым панкреатитом (рис. 7: C).
Исходы и результаты: сравнение по типам объемов инфузии
В трех включенных исследованиях представлены данные, сравнивающие исследования, основанные на типах объема инфузии: ранняя и быстрая (поздняя) инфузионная терапия. [27,28,29]. Ранняя реанимация определялась как получение ≥ 1/3 общего 72-часового объема жидкости в течение 24 часов после обращения. Напротив, поздняя реанимация определялась как получение ≤ 1/3 от общего 72-часового объема жидкости в течение 24 часов после обращения. Были включены три высококачественных исследования с большой популяционной выборкой из 1391 частиц, а основными оцениваемыми исходами были органная недостаточность и смертность. Что касается органной недостаточности, в метаанализе применялась модель случайных эффектов, поскольку тест на гетерогенность не выявил существенных различий между включенными исследованиями (I² = 60%). Объединенные результаты анализа показали, что ранняя инфузионная реанимация снижает частоту органной недостаточности по сравнению с быстрой инфузионной реанимацией (ОШ = 0,88; 95% ДИ). [0.33, 2.39]; p = 0,81), что позволяет предположить, что быстрая инфузия жидкости связана с усилением органной недостаточности у пациентов с ОП (рис. 8: А).
Рис. 8
Лесной график сравнения: шесть исходов по объемному типу (ранний и быстрый), исходы для (A: органная недостаточность; B: смертность).
В метаанализе смертности применялась модель с фиксированным эффектом, поскольку не было гетерогенности между исследованиями (I² = 0%). Объединенные статистические результаты показали сильную связь между ранней инфузионной реанимацией и снижением риска смертности (ОШ = 0,60; 95% ДИ). [0.28, 1.26]; P = 0,18), что означает, что быстрые объемы инфузионной терапии, вероятно, увеличивают смертность у пациентов с ОП (рис. 8. B).
Предвзятость публикации исследования
Результаты анализа воронкообразных графиков показаны на рис. 9. Потенциальная систематическая ошибка публикации была основана на визуальном анализе воронкообразных графиков. Распределение (I, II, III, V, VIII, XI) было симметричным, что не указывает на наличие предвзятости публикации. Однако воронкообразные графики для (IV, VI, VII, IX, X и XII) были асимметричными, что указывает на потенциальную предвзятость публикации.
Рис. 9
2024-03-25 08:44:29
1711357526
#Оценка #эффективности #различных #стратегий #объемной #реанимации #пациентов #острым #панкреатитом #систематический #обзор #метаанализ #БМК #Гастроэнтерология
