Почему PBM или менеджеры по льготам аптек находятся в центре внимания новых законопроектов в Конгрессе: выстрелы

В последние месяцы телеэфир заполонила зловещая реклама лекарств, отпускаемых по рецепту. Возможно, по замыслу не всегда ясно, кто спонсирует рекламу и почему.

Или, если уж на то пошло, почему сейчас?

Короткий ответ заключается в том, что Конгресс обращает на это внимание. Члены Палаты представителей и Сената от обеих партий внесли по меньшей мере девять законопроектов, части которых могут быть объединены этой осенью, которые нацелены на менеджеров по льготам аптек, компаний, которые продают рецептурные лекарства пациентам. Вот учебник, который поможет вам расшифровать, что происходит.

Кто такие менеджеры по льготам в аптеках?

Эти компании, известные как PBM, были созданы в 1960-х годах, чтобы помочь работодателям и страховым компаниям выбирать и покупать лекарства для своих планов медицинского страхования. Индустрия росла как грибы после расходов на лекарства, отпускаемые по рецепту вырос примерно в 200 раз в период с 1967 по 2021 год. Помимо переговоров о скидках с производителями, PBM устанавливают условия оплаты для аптек, которые покупают и отпускают лекарства пациентам. По сути, они являются доминирующими посредниками между производителями лекарств, аптеками, страховщиками, работодателями и пациентами.

Насколько велика индустрия PBM?

В США насчитывается около 70 PBM. В результате слияний три из них — CVS Caremark, Optum Rx и Express Scripts — стали контролировать 80% рынка рецептурных препаратов, и каждый приносит десятки миллиардов долларов дохода ежегодно. PBM контролируют поток лекарств от производителя до аптечного прилавка.

Их покупательная способность позволяет им получать лекарства со скидкой для планов медицинского страхования, устанавливая цены и условия продажи в аптеках. «Большая тройка» является частью крупных конгломератов с крупными долями почти во всех секторах здравоохранения; каждая из них владеет мощной страховой компанией — Aetna, UnitedHealth и Cigna соответственно, а также аптеками и поставщиками медицинских услуг.

Например, UnitedHealth заключает контракты с 70 000 врачей, что делает ее крупнейший работодатель врачей в стране. CVS Health с крупной аптечной сетью также владеет Caremark и Aetna. Секретные переговоры о цене и скрытые закоулки каждой корпорации, связанной с PBM, затрудняют отслеживание того, куда попадают деньги.

Почему я вижу все эти объявления о ПБМ?

Другие секторы здравоохранения встревожены мощью PBM и обращаются к администрации Байдена и Конгрессу с просьбой обуздать их. недовольство практикой PBM, такой как «распределенное ценообразование», когда компании вели переговоры о карманных деньгах от имени планов медицинского страхования.

Фармацевты, не связанные с PBM, от семейных магазинов до крупных сетей, таких как Kroger, говорят, что PBM ограничивают их бизнес, заставляя их подписывать непрозрачные контракты, которые предусматривают возврат денег спустя долгое время после продажи. PBM часто направляют пациентов, употребляющих дорогие лекарства, в свои аффилированные аптеки, сокращая доход в пользу независимых.

Врачи говорят, что PBM действуют как привратники для страховых компаний, которых они представляют, блокируя или замедляя покрытие необходимых лекарств.

Наконец, фармацевтическая промышленность потеряла доля выручки от продаж посредникам PBM в последние годы — даже при том, что большую часть дурной славы получали высокие цены на лекарства. (средний запуск цена на новые продажи в период с 2008 по 2021 год стоимость фирменных лекарств выросла с 2100 до 180 000 долларов в год, однако в последние годы чистая выручка фармацевтических компаний не изменилась.)

ПБМ в некоторых случаях предпочитают высокие прейскурантные цены производителей, потому что скидки, которые производители лекарств выплачивают PBM в обмен на благоприятное покрытие своих лекарств планами медицинского страхования, часто рассчитываются как процент от этих прейскурантных цен.

Кто платит за рекламу?

Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, торговая группа большинства крупных фармацевтических компаний, является главным двигателем кампании против PBM. Некоторые объявления спонсируются Проектом подотчетности PBM, всплывающим лобби, частично финансируемым фармацевтической промышленностью, в которое входят профсоюзы и защитники интересов пациентов, члены которых жалуются на ограничительные политики PBM и страховой отрасли.

В одной рекламе PhRMA хитрый парень в костюме уносит рецепт молодой женщины. Ассоциация управления фармацевтической помощью, торговая группа PBM, ответила собственная реклама, обвиняя фармацевтические компании в высоких ценах и в «нацеливании на ваши аптечные льготы». AHIP, лобби медицинского страхования, навалили со своей кампанией.

Что Конгресс делает по этому поводу?

Члены обеих партий с негодованием говорят о поведении PBM и выдвигают законопроекты, чтобы решить эту проблему. Финансовый комитет Сената, чья юрисдикция в отношении Medicare и Medicaid отводит ему ведущую роль, внес законопроект это запретило бы PBM взимать скидки и сборы, рассчитываемые как процент от прейскурантной цены лекарства, чтобы отговорить PBM от предпочтения дорогих лекарств.

Комитет также планирует принять закон, требующий от PBM предоставлять скидки непосредственно пожилым людям, позволять пациентам пользоваться аптекой, которую они предпочитают, и раскрывать больше информации о том, куда попадают их деньги.

Сенатор Берни Сандерс, возглавляющий сенатский комитет по здравоохранению, образованию, труду и пенсиям, внес законопроект который запрещает ценообразование спреда, в то время как меры в сенате и дом расправится по практике PBM рассматривается как нанесение вреда самостоятельные и сельские аптеки. Другие меры требуют большей прозрачности или ограничить время ожидания пациента для разрешений на лекарства.

Тем временем, несколько штатов пошли по прагматичному пути к снижению затрат, связанных с PBM, используя высокотехнологичные аукционы, чтобы получить лучшие предложения для своих планов медицинского обслуживания сотрудников.

В чем суть?

Хотя секретность, вездесущность и власть PBM делают их объектами возмущения, они обычно действуют от имени своих клиентов, которыми являются страховые планы и работодатели, чья цель — удерживать цены на низком уровне. PBM делают это, добиваясь болезненных уступок, палки о двух концах.

«PBM — это единственное, что у нас есть, чтобы снизить цены на патентованные лекарства и помешать фармацевтической промышленности взимать любую плату, которую они хотят», — сказал Бенджамин Рим, терапевт и исследователь политики в области здравоохранения в Гарвардской медицинской школе.

Если бы эти цены на лекарства на 100% покрывались страховкой, это могло бы устроить потребителей, но это привело бы к еще большему увеличению расходов на здравоохранение. почти пятая часть экономики. Больницы, страховщики, фармацевтическая промышленность и PBM — все указывают друг на друга пальцем, чтобы переложить вину, но все они получают выгоду от системы. Ловкий парень из PBM в костюме может помешать вам получить лекарство, которое прописал ваш врач, но это только потому, что производитель другого лекарства предложил ему — и, следовательно, вашей страховой компании — более выгодную сделку.

С другой стороны, вертикальная интеграция PBM делает возможной недобросовестную конкуренцию — этот вопрос изучает Федеральная торговая комиссия, но он не является предметом какого-либо законопроекта в Конгрессе. «Меня беспокоят любые законопроекты о непредвиденных последствиях», — сказал Рим. «Будут ли новые структуры, которые они создают, лучше для пациентов?»

Новости здоровья КФФранее известная как Kaiser Health News (KHN), представляет собой национальную службу новостей, которая занимается углубленной журналистикой по вопросам здравоохранения и является одной из основных операционных программ в КФФ — независимый источник исследований политики здравоохранения, опросов и журналистики.