Размытая грань между медицинским страхованием и страхованием зрения приводит к тому, что пациенту приходится платить неожиданный счет

Тони Лейс

Барбара Тушински была обеспокоена своим зрением, но была уверена в своей страховке, когда в мае прошлого года обратилась в офтальмологическую клинику.

У 70-летней пенсионерки в 2019 году диагностировали глаукому правого глаза. В 2022 году ей сделали лазерную процедуру для лечения этого заболевания, и она использует лечебные капли в оба глаза, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение. По ее словам, ее следует регулярно проверять.

Во время майского приема оптометрист Тушински осмотрел ее глаза и заверил ее, что глаукома не ухудшилась.

Тушински, которая живет в центральном Висконсине, заранее проверила, участвует ли клиника в соседнем Мэдисоне в ее плане страхования. На веб-сайте страховой компании имя оптометриста было отмечено зеленой галочкой и словами «в сети». Она предположила, что это означает, что ее полис покроет это назначение.

Затем пришел счет.

Медицинская процедура

Оптометрист проверил зрение Тушински и сделал снимки ее зрительных нервов.

Окончательный законопроект

340 долларов, включая 120 долларов за проверку зрения и 100 долларов за визуализацию зрительного нерва.

Проблема выставления счетов: страховое покрытие по сравнению с медицинским страхованием

План UnitedHealthcare Medicare Advantage Тушински отказался оплатить ее визит к врачу. «Участник не имеет никаких преимуществ вне сети», — говорится в письме с отказом компании.

Тушински казалось, что ее зрение двоится. Как может окулист одновременно быть в сети и вне сети? Она сказала, что отправила страховой компании скриншот ее собственной веб-страницы, на которой видно, что клиника указана как входящая в сеть.

Она сказала, что после того, как она пожаловалась, представители UnitedHealthcare объяснили, что офтальмологическая клиника входит в сеть ее плана по зрению, поэтому ее полис будет покрывать услуги клиники, связанные с очками или контактными линзами. Но они сказали, что клиника не входит в сеть ее плана медицинского страхования, а лечение глаукомы считается медицинской проблемой.

Тушински был озадачен тем, что уход за глазами пациента не покрывается страховкой по зрению. Она сказала, что не осознавала, что страховщики могут заключать контракты с офтальмологическими клиниками на предоставление одних услуг, но не на предоставление других.

Представитель UnitedHealthcare Мэг Сергел заявила, что такие соглашения являются обычным явлением, в том числе в случае страхования, не входящего в программу Medicare, предоставляемого работодателями или приобретаемого отдельными лицами. «Я обратилась к своему окулисту, и это то же самое», — сказала она в интервью KFF Health News.

Сергел сказала, что понимает, как клиент может ошибочно думать, что страховка для зрения покроет все расходы на уход за глазами. Она сказала, что UnitedHealthcare рекомендует пациентам перед прохождением лечения спрашивать поставщиков медицинских услуг, входят ли они в сеть для получения конкретных услуг.

В противном случае, по ее словам, чтобы узнать, покрывается ли обследование или лечение страховкой по зрению, «вам придется ознакомиться с подробностями» полиса.

Руководители семейной офтальмологической клиники Штайнхауэр, где Тушинский посещал окулиста, отказались от комментариев.

Кейси Шварц, старший советник по образованию и федеральной политике некоммерческой организации Центр прав медицинской помощисказал, что такие осложнения часто возникают, когда участники Medicare Advantage пытаются использовать свою страховку в офтальмологических клиниках или стоматологических кабинетах.

Федеральное правительство платит страховщикам за реализацию планов Medicare Advantage для людей, которые выбирают их вместо традиционной Medicare. Более половины бенефициаров Medicare подпишитесь на частные планы. Многие предлагают плановое обслуживание зрения и стоматологическое обслуживание, которое не входит в традиционную медицинскую помощь.

«Мы слышим от людей, которые выбирают эти планы из-за этих дополнительных льгот, но в них не так много прозрачности», — сказал Шварц.

Резолюция

Получив письмо с отказом, Тушински неоднократно связывался с UnitedHealthcare, чтобы подвергнуть сомнению это решение, и подал апелляцию в компанию. Затем, по ее словам, она позвонила горячая линия медицинской помощи жаловаться федеральным чиновникам. Она также написала в KFF Health News, в котором спросила страховщика об этом случае.

UnitedHealthcare в конечном итоге согласилась оплатить счет, как если бы услуга была внутри сети. «Мы добросовестно сделали исключение», — сказал Сергел. Однако Тушински предупредили, что если она снова получит медицинскую помощь в клинике, она не будет покрыта страховкой, поскольку клиника остается вне сети таких услуг, сказал Сергель. — Не похоже, чтобы это ей понравилось.

Тушински подтвердила, что она недовольна.

Она сказала, что потеряла сон из-за спора и считает, что не стоило прилагать столько усилий, чтобы добиться справедливого решения. «Это был ужасный и трудный вихрь», — сказала она.

Вывод

Шварц сказал, что регулирующие органы должны потребовать от страховых компаний четко объяснить клиентам и поставщикам медицинских услуг, как различные процедуры и услуги будут покрываться планами офтальмологического, стоматологического и медицинского страхования. «Они хитрые», сказала она.

В идеальном мире, сказал Шварц, Medicare будет рассматривать такие вещи, как чистка зубов, осмотр глаз и приобретение слуховых аппаратов, как базовую медицинскую помощь, которая будет покрываться так же, как и другая медицинская помощь. Но пока этого не произойдет, по ее словам, пациенты, у которых есть какие-либо сомнения, должны заранее позвонить своим страховщикам, чтобы узнать, будут ли покрыты услуги.

Триша Нойман, старший вице-президент KFF, некоммерческой организации, занимающейся медицинской информацией, в которую входит KFF Health News, отметила, что веб-сайт Medicare теперь включает в себя инструмент это может помочь людям определить, участвуют ли их врачи в плане Medicare Advantage.

«Это полезно и является шагом вперед, но информация о сетях провайдеров не всегда верна», — сказал Нойман. «Ошибки могут дорого стоить участникам, если они не захотят и не смогут взять на себя ответственность за свою страховую компанию».

Тушински 30 лет проработала секретарем в больницах и врачебных кабинетах, поэтому, по ее словам, она знакома с вопросами выставления счетов. «Если я не могу разобраться во всем этом, как сможет это сделать кто-то другой?»

Она знает, что ее счет в 340 долларов был намного меньше, чем медицинские долги, с которыми сталкиваются многие другие люди. Но она сказала, что для нее это серьезная сумма денег, и была рада, что возражала против утверждения страховщика о том, что счет не должен быть покрыт.

«У меня сильное чувство правильного и неправильного — и это просто неправильно», — сказала она.

В 2026 году она решила отказаться от своего плана Medicare Advantage. Сейчас она зарегистрирована в традиционной программе Medicare, а также в дополнительном плане помощи с доплатами и другими расходами. За этот план она платит 184 доллара в месяц, тогда как за старый план Medicare Advantage она не платила отдельно.

Теперь ей не придется беспокоиться об ограниченной сети частных страховщиков, работающих по контракту с поставщиками медицинских услуг, сказала она. Ее лечение глаукомы будет покрыто в глазной клинике Мэдисона.

Однако у нее больше нет страховки на очки, а только скидка, если она покупает очки в определенных магазинах. Незадолго до перехода она использовала свою страховку Medicare Advantage, чтобы купить новые очки. «Надеюсь, они прослужат мне какое-то время», — сказала она.

«Бюллетень месяца» — краудсорсинговое расследование, проведенное Новости здоровья КФФ и Благополучие Washington Post который анализирует и объясняет медицинские счета. С 2018 года эта серия помогла многим пациентам и читателям сократить свои медицинские счета, и ее цитировали в государственных зданиях, в Капитолии США и в Белом доме. У вас есть запутанный или возмутительный счет за медицинские услуги, которым вы хотите поделиться? Расскажите нам об этом!

Новости здоровья КФФ — это национальная служба новостей, которая выпускает углубленные журналистские материалы по вопросам здравоохранения и является одной из основных операционных программ KFF — независимого источника исследований политики здравоохранения, опросов и журналистики. Узнайте больше о КФФ.

ИСПОЛЬЗУЙТЕ НАШЕ СОДЕРЖИМОЕ

Эту историю можно переиздавать бесплатно (подробности).