Регулярный прием кальция после тиреоидэктомии? Практика клинических испытаний

Как показало рандомизированное исследование, селективная стратегия приема добавок кальция после тотальной тиреоидэктомии была столь же безопасной и эффективной, как и общий плановый прием добавок, и избавила некоторых пациентов от потенциально ненужных лекарств.

Из 258 взрослых, перенесших тиреоидэктомию по поводу доброкачественного или злокачественного заболевания, симптоматическая гипокальциемия возникла у 11,1% пациентов, получавших регулярный профилактический прием добавок, и у 7,8% пациентов, получавших селективные добавки кальция в зависимости от послеоперационных уровней паратиреоидного гормона (ПТГ) (ОШ 0,68, 95% ДИ 0,29–1,57, П=0,36), обнаружили Альваро Санабриа, доктор философии из Университета Антиокии в Колумбии, и его коллеги.

В подгруппе пациентов, у которых были доступны полные данные сыворотки, частота биохимической гипокальциемии также не различалась между группами (17,6% против 21,6% в группе под контролем ПТГ; ОШ 1,29, 95% ДИ 0,57-2,93, П=0,53), они сообщили в JAMA Отоларингология – хирургия головы и шеи.

«Эти результаты показывают, что обе стратегии являются жизнеспособными вариантами, и решение об использовании одной из них может зависеть от доступности местного анализа ПТГ, осуществимости амбулаторных методов тиреоидэктомии и предпочтений хирурга», — рекомендуют Санабриа и его команда.

Хотя ни одна из стратегий не оказалась превосходной в предотвращении гипокальциемии, стратегия, основанная на ПТГ, снижала потребность в добавках кальция и кальцитриола без ущерба для клинических результатов. Только 35,5% группы, получавшей ПТГ, потребовались послеоперационные добавки кальция по сравнению со 100% в группе, получавшей обычные профилактические добавки (абсолютное снижение риска 64,5%, 95% ДИ 56,6-72,4).

Нежелательные явления были сопоставимы между группами (5% против 7,7% в группе под контролем ПТГ). Желудочно-кишечные побочные эффекты, измеренные с помощью опросника пациентов с гипопаратиреозом, также не различались. Случаев острой почечной недостаточности не зарегистрировано. Частота осложнений, включая послеоперационную дисфонию, гематому и повторную госпитализацию по поводу симптомов гипокальциемии, была сопоставима.

«Это открытие бросает вызов широко распространенному мнению о том, что кратковременный послеоперационный прием добавок увеличивает риск возникновения симптомов, связанных с гиперкальциемией», — отмечают исследователи.

Группа Санабрии добавила, что исследование частично было вызвано соображениями безопасности универсальных добавок. Хотя в целом прием кальция и кальцитриола считается безопасным, рутинное использование кальция и кальцитриола связано с потенциальными рисками, включая желудочно-кишечные расстройства, почечную дисфункцию и острые состояния спутанности сознания.

Несмотря на сходство стратегий, еще предстоит определить, какая стратегия является более рентабельной. Исследователи предположили, что экономический анализ необходим для определения оптимальной стратегии в различных системах здравоохранения.

«В некоторых условиях тестирование ПТГ может быть более дорогим, чем прием добавок кальция, однако сокращение чрезмерного лечения, повышение эффективности рабочего процесса и более короткое пребывание в больнице могут изменить баланс затрат», — отметили Санабриа и его команда. «Ложноположительные результаты ПТГ также могут привести к ненужным добавкам».

Прагматичный клиническое исследование было проведено в трех больницах третичного уровня в Колумбии с июня 2022 года по июль 2024 года. Участники перенесли тотальную тиреоидэктомию по поводу доброкачественного или злокачественного заболевания и были рандомизированы в соотношении 1:1.

Критерии исключения включали перенесенную операцию на паращитовидной железе, нарушения метаболизма кальция, хроническое заболевание почек, существовавшую ранее гипокальциемию, тотальную тиреоидэктомию, выполненную по нетиреоидным показаниям, агрессивные злокачественные новообразования щитовидной железы и когнитивные нарушения.

В когорту в основном вошли женщины (85%) со средним возрастом 50 лет. Дооперационные диагнозы были равномерно распределены между доброкачественными и злокачественными заболеваниями, при этом большинство узлов попадало в категории III-VI по Bethesda (44-48,7%).

В группе плановой профилактики все пациенты получали карбонат кальция (1200 мг каждые 8 часов) и кальцитриол (0,25 мкг каждые 12 часов) в течение 15 дней после операции. Пероральный прием кальция был прекращен через 2 недели. В группе, получавшей ПТГ, пациенты с уровнями <15 пг/мл через 4 часа после операции получали те же добавки, что и в группе обычного профилактического лечения. Пациенты с уровнем ПТГ ≥15 пг/мл добавки не получали.

Среди 32 пациентов с уровнем ПТГ <15 пг/мл через 4 часа у 17 (53%) нормализовалось ко второй неделе. Из 42 пациентов с уровнем ПТГ ≥15 пг/мл у 40 (95%) сохранялись нормальные уровни.

При пороге 15 пг/мл послеоперационный ПТГ имел чувствительность 87,5% и специфичность 68,9% для прогнозирования биохимической гипокальциемии на 2-й неделе в группе, получавшей ПТГ.

Санабриа и соавторы признали небольшую вариабельность биохимических показателей в разных больницах и конкретных марок используемого кальция и кальцитриола. Кроме того, не были включены некоторые переменные, связанные с риском гипокальциемии, такие как индекс массы тела и непреднамеренная паратиреоидэктомия.