Страховщики Medicare Advantage сталкиваются с новыми ограничениями на завышенные сборы в плане Трампа, который ограничивает выплаты

Фред Шульте, KFF Health News

На этой неделе планы медицинского страхования Medicare Advantage обсуждают предложение правительства, согласно которому в следующем году ставки возмещения останутся неизменными, но при этом будут внесены другие изменения в платежах.

Но некоторые эксперты по политике здравоохранения говорят, что план может помочь сократить миллиарды долларов завышенных цен, которые были обычным явлением в программе на протяжении более десяти лет.

26 января представители Центров Medicare и Medicaid Services объявили, что планируют повысить ставки, выплачиваемые планам медицинского страхования менее десятой доли процента в 2027 году это намного меньше, чем ожидала отрасль. Некоторые из крупнейших публичных страховщиков, такие как UnitedHealth Group и Humana, увидели свое цены на акции резко упали в результате, в то время как промышленные группы угрожали, что люди 65 лет и старше могут столкнуться с сокращением услуг, если правительство не выделит больше денег.

В рамках программы Medicare Advantage федеральное правительство платит частным страховым компаниям за управление медицинским обслуживанием людей в возрасте 65 лет и старше или инвалидов. Но менее заметно в шумихе по поводу ставок: CMS также предложила ограничить планы от проведения так называемых «обзоров графиков» своих клиентов. Эти проверки могут привести к установлению новых медицинских диагнозов, иногда включая состояния, о лечении которых пациенты даже не просили своих врачей, что увеличивает государственные выплаты по планам Medicare Advantage.

Эта практика уже более десяти лет подвергается критике со стороны правительственных аудиторов, которые утверждают, что она привела к переплатам планам медицинского страхования на миллиарды долларов. Ранее в этом месяце Министерство юстиции объявило рекордное урегулирование в размере 556 миллионов долларов В связи с обвинениями некоммерческой системы здравоохранения Kaiser Permanente компания добавила около полумиллиона диагнозов в карты своих пациентов Advantage с 2009 по 2018 год, что привело к неправомерным выплатам около 1 миллиарда долларов.

«КП» не признала каких-либо правонарушений в рамках урегулирования.

«Я действительно думаю, что администрация серьезно относится к борьбе с переплатами», — сказал Спенсер Перлман, аналитик по политике здравоохранения из Бетесды, штат Мэриленд.

Перлман сказал, что, хотя администрация Трампа решительно поддерживает Medicare Advantage, чиновники «обеспокоены» планами, которые получают неправомерную прибыль за счет использования обзоров медицинских карт для выставления счетов правительству за медицинские состояния, даже если лечение не было предоставлено.

В пресс-релизАдминистратор CMS Мехмет Оз заявил, что ограничение этой практики обеспечит более точные выплаты по планам, одновременно «защитив налогоплательщиков от ненужных расходов, которые не направлены на удовлетворение реальных потребностей в области здравоохранения».

«Предлагаемая политика оплаты направлена на то, чтобы Medicare Advantage работала лучше для людей, которых она обслуживает», — сказал Оз.

Ричард Кроник, бывший исследователь федеральной политики здравоохранения и профессор Калифорнийского университета в Сан-Диего, назвал это предложение «по крайней мере слегка обнадеживающим знаком», хотя и сказал, что подозревает, что планы здравоохранения могут в конечном итоге найти способ обойти это предложение.

Кроник спорил что переход пожилых людей на планы Medicare Advantage обошелся налогоплательщикам в десятки миллиардов долларов дороже, чем удержание их в государственной программе Medicare, из-за необузданного чрезмерного медицинского кодирования. Планы страхования резко выросли за последние годы и теперь включаются около 34 миллионов участниковили более половины людей, имеющих право на участие в программе Medicare.

Дэвид Мейерс, доцент Школы общественного здравоохранения Университета Брауна, назвал предлагаемое ограничение на обзор медицинских карт «шагом в правильном направлении».

«Я думаю, что администрация довольно четко дала понять, что хочет сократить неэффективность», — сказал он.

Протест со стороны представителей отрасли, в основном направленный на предложение по существу сохранить фиксированные ставки оплаты Medicare Advantage, был быстрым и резким.

«В случае доработки это предложение может привести к сокращению пособий и увеличению затрат для 35 миллионов пожилых людей и людей с ограниченными возможностями, когда они продлят свое покрытие Medicare Advantage в октябре 2026 года», — сказал Крис Бонд, представитель AHIP, ранее известной как «Американские планы медицинского страхования».

CMS принимает комментарии общественности по этому предложению и заявляет, что примет окончательное решение по ставкам платежей и другим положениям к началу апреля.

Мейерс сказал, что страховые компании часто заявляют, что им придется сократить льготы, если они не удовлетворены выплатами CMS. Но это случается редко, сказал он.

«Эти планы все еще могут принести прибыль», – сказал он. «В большинстве случаев они очень прибыльны, но не настолько прибыльны, как ожидали акционеры».

Правительство платит планам Medicare Advantage более высокие ставки для покрытия более больных пациентов. Но за последнее десятилетие были поданы десятки исков информаторов, государственный аудити другие расследования утверждают, что планы медицинского страхования преувеличивают, насколько больны их клиенты, прикарманивая платежи, которых они не заслуживают, – тактика, известная в отрасли как «апкодирование».

Многие планы медицинского страхования Medicare Advantage наняли консультанты по медицинскому кодированию и аналитике просматривать медицинские карты пациентов, чтобы найти новые диагнозы, о которых они затем выставляют счет правительству. Правила Medicare требуют, чтобы планы медицинского страхования документировали и лечили все медицинские состояния, которые они выставляют по счетам.

Тем не менее, федеральные проверки в течение многих лет показывали, что практика выставления счетов во многих планах медицинского страхования не выдерживает никакой критики.

А Отчет за декабрь 2019 г. Генеральный инспектор Министерства здравоохранения и социальных служб обнаружил, что планы медицинского страхования «почти всегда» использовали обзоры карт для добавления, а не удаления диагнозов. «Более 99 процентов обзоров медицинских карт в нашем обзоре были дополнены диагнозами», — заявили исследователи.

В отчете говорится, что диагнозы, сообщаемые только в ходе проверок медицинских карт, а не в каких-либо сервисных записях, привели к выплатам примерно в 6,7 миллиарда долларов за 2017 год.

Предложение на этой неделе — не первый раз, когда CMS пытается расправиться с обзорами чартов.

В январе 2014 года федеральные чиновники разработали план по ограничению этой практики, но только для того, чтобы резко отступить несколько месяцев спустя, на фоне того, что один из представителей агентства назвал «шумом» в отрасли.

Индустрия медицинского страхования в течение многих лет полагалась на агрессивную политику. кампании по лоббированию и связям с общественностью бороться с попытками обуздать переплаты или иным образом сократить расходы налогоплательщиков на Medicare Advantage.

То, что произойдет на этот раз, многое скажет о том, серьезно ли администрация Трампа относится к борьбе с противоречивой и давней практикой платежей в программе.

Перлман, политический аналитик, сказал, что CMS «вполне часто» частично отступает, сталкиваясь с противодействием со стороны отрасли, например, поэтапно внося изменения в течение нескольких лет, чтобы смягчить удар по планам здравоохранения.

Дэвид Липшуц, адвокат Центра защиты интересов Medicare, некоммерческой юридической фирмы, занимающейся общественными интересами, сказал, что завершение предложения по пересмотру схемы «станет значимым шагом на пути к ограничению переплат по планам Medicare Advantage».

Но в прошлом, по его словам, даже незначительное изменение в выплатах Advantage приводило к тому, что отрасль протестовала, утверждая, что «в результате небо упадет, и предложение обычно отклоняется».

«На данном этапе трудно сказать, как это будет развиваться», — сказал Липшуц.

Новости здоровья КФФ — это национальная служба новостей, которая выпускает углубленные журналистские материалы по вопросам здравоохранения и является одной из основных операционных программ KFF — независимого источника исследований политики здравоохранения, опросов и журналистики. Узнайте больше о КФФ.

ИСПОЛЬЗУЙТЕ НАШЕ СОДЕРЖИМОЕ

Эту историю можно переиздавать бесплатно (подробности).