Уроки из медицинской ошибки, которые осирозили секретарь кабинета – блог здравоохранения

Майкл Милленсон

Это был небольшой анекдот, похоронен в длительном профиле в Житель Нью -Йорка Секретарь торговли Говарда Лутника, «Главный сделок Дональда Трампа. Но как активист по безопасности пациента, резкое описание эффекта медицинской ошибки напоминало внезапное шок.

Лутник, Статья связаназнал трагедию в раннем возрасте: «Его мать умерла от лимфомы, когда он учился в средней школе; в его первую неделю [Haverford] Колледж, его отец случайно вводил смертельную дозу химиотерапии. Другие родственники отступили на задний план, оставив Лутника и двух его братьев и сестер самостоятельно ».

Медицинская ошибка и, внезапно, трое детей внезапно осиротеют и эффективно брошены. С Мировым Днем безопасности пациентов, сразу мимо нас 17 сентября, я хотел поместить это разрушительное событие в более широкий контекст безопасности пациентов.

Как часто бывает, А Нью -Йорк Таймс Некролог 15 сентября 1979 года для Соломона Лутника не дал причины смерти. Было несколько личных и профессиональных деталей (он был профессором истории в колледже Квинс), и он умер в 51 году в больнице Syosset (Лонг -Айленд).

Невидимый вред

К сожалению, причиной лечения вред часто был невидимым, даже там, где это произошло. За год до смерти Соломона Лутника, первое исследование, которое изучило неблагоприятные события в нескольких больницах, пришел к выводу, что, учитывая преимущества современной медицины, заболеваемость была «удивительно низкой». Исследование 1978 годапо заказу калифорнийских больниц и медицинских ассоциаций, обеспокоенных ростом премий за злоупотребление служебным положением, был под наблюдением врача Дон Харпер Миллс, который заверил обеспокоенных спонсоров, было мало «потенциально компенсируемых мероприятий».

Там нет никаких признаков смерти Соломона Лутника, вызванной судебным иском; По данным Говарда Лутника, он лечился от метастатического рака толстой кишки, когда медсестра случайно вводила в 100 раз больше рекомендуемой дозы химиотерапии. Неясно, как отреагировала больница Syosset, но исследование Mills, отражающее отношение многих в то время, не считалось смертью людей, которые оценили исследовательская группа, в любом случае умерло бы в течение года.

Даже с этой методологией, когда В моей книге 1997 года я экстраполировал Результаты Миллса на национальном уровне, его «удивительно низкая» заболеваемость навстречивалась на 120 000 человек, убитых ежегодно медицинской помощью. Интересно, сказал ли кто -нибудь троим детям Лутника: «Ваш папа скоро умрет, и нашел ли они, что они обнаружили этот вид комфорта.

В 2025 году, чтобы учесть вред пациента, давно стало частью больничной культуры, но, тем не менее, невидимость продолжается. Офис Генерального инспектора больниц Министерства здравоохранения и социальных служб неоднократно обнаруживал, что миллионы пациентов с Medicare каждый год пострадали от их медицинской помощи. Тем не менее, больницы по-прежнему не могут захватить даже половину событий вреда, а также не сообщают о двух третях событий, для которых требуется отчетность, Согласно последнему отчету OIGПолем Хуже того, несколько случаев ущерба даже исследуются «и еще меньше приводили к тому, что больницы в значительной степени улучшают безопасность пациентов», – заключил OIG.

Read more:  Ли Юнг-Хён ♥ Муж стоматолога? Это как Пхёнгьян Наенгмион. Это

Повторить еще одну ошибку

Но это было не только то, как смерть Соломона Лутника, которую можно избежать, была сведена к минимуму в ту эпоху, которая поразила меня. Он также выделялся своим жутким эхо более поздней смерти, которая стала веха безопасности пациентаПолем 3 декабря 1994 года некролог в Бостонский глобус Для своего личного обозревателя здравоохранения Бетси Леман рассказала, что 39-летняя женатая мать двух маленьких дочерей умерла в Институте рака Дана-Фарбер из-за осложнений рака молочной железы. Тем не менее, только после обычного обзора записей Дана-Фарбер Клерки обнаружили ошибку, которая была передана ее семье, а затем ей Глобус Коллеги, эта история первой страницы появилась 23 марта 1995 года, в которой подробно описывается, как случайная передозировка мощного химиотерапевтического препарата фактически вызвала смерть Лемана.

В отличие от ошибки, которая убила Соломона Лутника, в этом участвовали раковая больница, связанная с Гарвардом, и выдающийся местный журналист, чей муж даже работал в учреждении, где она умерла-и напрасно пыталась предупредить клиницистов, что что-то было очень неправильным. Кроме того, за несколько месяцев до Глобус Появилась статья, два комментария в Джама критиковал врачей за игнорирование доказательств «существенного» вреда. (Центральным элементом этого доказательства было исследование Гарвардских исследователей – опять же, в ответ на растущие показатели злоупотребления служебным положением – которое изучало записи больницы штата Нью -Йорк.)

Эта комбинация элементов привела к тому, что смерть Бетси Леман вызвала национальный каскад никого не-иммунного освещения в медицинских ошибках. Общественное восприятие причиненного лечением вреда начало переходить от прискорбного побочного эффекта «современной медицины» к системной опасности, которая может быть и должна быть решена.

Денежные разговоры

История была в центре внимания карьеры Соломона Лутника. Деньги были в центре внимания для Говарда Лутника, который присоединился к фирме финансовых услуг Кантора Фицджеральда сразу после колледжа и быстро поднялся в своих рядах, чтобы стать главным исполнительным директором. История движения по безопасности пациентов преподает тот же урок, год за годом: наиболее эффективным рычагом для меняющегося поведения являются деньги.

Итак, для случая, Ошибаться Отчет престижного института медицины в конце 1999 года шокировал нацию, заявив, что до 98 000 американцев ежегодно убивали в больницах из -за предотвратимой медицинской ошибки. В докладе вызвано публичное шумение, в Белом доме вызов лидерам здравоохранения, слушаниям Конгресса и многим обещаниям. Тем не менее, десять лет спустя, исследования практически не показали существенного национального прогресса, а тем более снизить вред пациента вдвое, что было пятилетним целью МОМ (теперь называемой Национальной академией медицины).

В отличие от этого, рассмотрим, что произошло, когда центры услуг Medicare & Medicaid предприняли 1 миллиард долларов на многолетнюю работу, которая включала в себя выплату таких групп, как ассоциации государственных больниц, чтобы помочь сетям отдельных больниц достичь определенных целей для снижения вреда пациентам. Согласно анализу CMSПартнерство для пациентов сократило то, что называется «приобретенными больницей состояниями» на 17% в период с 2010 по 2013 год, предотвращая примерно 50 000 смертей от 1,3 миллиона неблагоприятных явлений и предотвращая около 12 миллиардов долларов США в отношении расходов на здравоохранение. Хотя эксперты бросают вызов методологии, нет никаких сомнений в том, что денежные стимулы в значительной степени превзошли красноречивые профессиональные призывы к «во -первых, не причиняют вреда».

Read more:  Работники здравоохранения LA борются за доступное здравоохранение

Сделайте эти «основные» стимулы. С 2008 года федеральное правительство требовало, чтобы больницы сообщали о определенных условиях больницы, таких как уход в «иностранном объекте» после операции, и сказал, что Medicare не будет платить за дополнительную помощь, необходимую этим типам. Хотя список HAC вырос, его влияние на ущерб пациентам было каретым.

«Неоплата за предотвратимый ущерб ограничен, и больницам по-прежнему платят за большую часть вступления в больницу»,-отметил доктор Техал Ганди, директор по безопасности и трансформации в прессе Гейни и ветеран четверти века в безопасности пациентов, когда я обратился к ее точке зрения. «Сумма риска долларов незначительна».

Вождение реальных изменений

Позвольте мне переключить передачи здесь. Как человек, который вырос в еврейской семье с сильной нью -йоркской связью – мой дедушка по материнской линии, как и дедушка Лютняка по отцовской линии, владел прачечной и чистящей чисткой на Манхэттене – я в итоге чувствовал личную связь с Лутником. И у меня был Небольшой, личный опыт работы с медицинской ошибкой члена семьитакже. На этом хрупкая основа, позвольте мне дать несколько советов о том, как в память о своем отце Лутник может помочь помешать другим понести подобную разрушительную потерю.

(Быстрое примечание: семья получила дальнейшее опустошение в террористических атаках 11 сентября, когда офисы Кантор Фицджеральд в 2 Всемирном торговом центре получили прямой удар. Все трое братьев и сестер работали на компанию. Брат Гэри умер. Говард и Эди, у которых только что были другие обязательства в тот утро, не были в здании.

Пока вы министр коммерции, а не секретарь по здравоохранению и социальным службам, вы не стесняетесь говорить. И у вас также есть ухо президента. Секретарь HHS Роберт Ф. Кеннеди -младший и администратор CMS Dr. Mehmet Oz являются сильными сторонниками потребительства, но потребительство не работает без надежной информации. Лучшая информация о безопасности пациентов, специфичная для больницы, сегодня поступает из рейтингов группы Leapfrog. Несмотря на то, что они не идеальны, они, тем не менее, постоянно используют репутационный риск для управления изменениями. (Кстати, больница Syosset теперь есть оценка «А».) Правительство должно поощрять такие усилия.

Read more:  «Нитиш Кумар будет лицом CM NDA, мои MLA поддержат», большое заявление Чирага Пасвана - Чираг Пасван заявляет, что Нитиш Кумар cm nda нападает на голосование мусульман Махагатбандхана ntc

В более широком смысле правительство должно помочь отрыть невидимость медицинской ошибки, сказав поставщикам разрешать потребителям (иным образом известным как пациенты) сообщать о побочных явлениях, и эти отчеты станут частью официальной документации, как утверждается Пациенты для безопасности пациентовПолем Расследование OIG о не отчетной больнице просто укрепляет то, что активисты много лет знали о тенденции отрасли «Нет зла, не слышат зла, нет зла».

Наконец, привлечь финансовые стимулы быть действительно эффективными. Думайте об этом как о тарифах на здравоохранение, которые побуждают поставщиков пересматривать то, как они в настоящее время рассчитывают возврат инвестиций, скажем, с помощью технологий, предназначенной для предупреждения медсестер, если после операции пациент больше не дышат и не предпринимает профилактику инфекции для детей, госпитализированных с раком крови. Это Фактические примерыи я мог продолжать. Моральное отвращение, очевидно, не сработало; Давайте дадим потерять или сделать деньги шансом взвесить.

Да, различные организации здравоохранения, индивидуальные активисты и академические исследователи, посвященные снижению медицинской ошибки, способствуют обеспечению более безопасной помощи. Тем не менее, мне нравится выражать самый основной принцип изменений таким образом: «Хватай их за кошельки, и их сердца и разумы последуют».

Майкл Л. Милленсон – президент консультантов по качеству здравоохранения и постоянный участник THCB. Это первое появилось в его колонка Forbes