Что нужно знать, если ваших врачей исключают из вашей сети медицинского страхования: –

Когда медицинская страховая компания мамы из Миссури не смогла прийти к соглашению с ее больницей, большинство ее врачей внезапно оказались вне сети. Она задавалась вопросом, как ей будет обеспечить уход за своими детьми или найти новых врачей. «Для семьи из пяти человек… с чего нам вообще начать?»

Эмбер Винглер, 42 года, из Колумбии, штат Миссури.

Прошлой зимой Эмбер Винглер начала получать серию все более срочных сообщений из своей местной больницы в Колумбии, штат Миссури, в которых сообщалось, что медицинское обслуживание ее семьи вскоре может быть перевернуто.

MU Health Care, где работает большинство врачей ее семьи, увязла в споре по контракту со страховой компанией Винглер, Anthem. Срок действия существующего контракта истек.

Затем, 31 марта, Винглер получила электронное письмо с предупреждением о том, что на следующий день Anthem отключит больницу от своей сети. Это заставило ее пошатнуться.

«Я знаю, что они постоянно ведут переговоры по контракту… но мне казалось, что бюрократия нас не коснется. Меня никогда раньше так не выгоняли из сети», — сказала она.

Время было ужасное.

У 8-летней дочери Винглера, Коры, были необъяснимые проблемы с кишечником. Списки ожидания на прием к различным педиатрическим специалистам для постановки диагноза, от гастроэнтеролога до трудотерапии, были длинными — от недель до более года.

(В своем заявлении представитель MU Health Care Эрик Мейз заявил, что система здравоохранения работает над тем, чтобы дети с наиболее неотложными потребностями были осмотрены как можно быстрее.)

Внезапно визиты специалистов для Коры оказались вне сети. При цене в несколько сотен долларов за штуку личные затраты быстро бы выросли. Единственные другие педиатры, которых нашел Винглер, находились в Сент-Луисе и Канзас-Сити, на расстоянии более 120 миль.

Поэтому Винглер отложила прием дочери на несколько месяцев, пока она пыталась придумать, что делать.

По всей стране споры по контрактам являются обычным явлением: с 2021 года более 650 больниц вступили в публичную ссору со страховщиком. стать еще более частым Поскольку больницы готовятся к сокращению федеральных расходов на здравоохранение примерно на 1 триллион долларов, предписанному президентом Дональдом Трампом подписное законодательство подписал закон в июле.

У пациентов, попавших в спор по поводу контракта, мало хороших вариантов.

«Есть старая африканская пословица: когда два слона дерутся, трава топчется. И, к сожалению, в таких ситуациях пациенты часто оказываются травой», — сказала Кейтлин Донован, старший директор Фонда защитников пациентов, некоммерческой организации, которая помогает людям получить доступ к медицинской помощи.

Если вы чувствуете себя растоптанным спором по контракту между больницей и вашей страховой компанией, вот что вам нужно знать, чтобы защитить себя финансово:

1. «Вне сети» означает, что вы, скорее всего, заплатите больше.

Страховые компании заключают контракты с больницами и другими поставщиками медицинских услуг, чтобы установить ставки, которые они будут платить за различные услуги. Когда они достигают соглашения, больница и большинство работающих там поставщиков становятся частью сети страховой компании.

Большинство пациентов предпочитают обращаться к поставщикам услуг, которые «входят в сеть», потому что их страховка покрывает часть, большую часть или даже весь счет, который может составлять сотни или даже тысячи долларов. Если вы встретите поставщика услуг, не входящего в сеть, вы можете оказаться на крючке всей вкладки.

Если вы решите остаться со своими знакомыми врачами, даже если они не входят в сеть, подумайте о том, чтобы спросить о скидке при оплате наличными и о программе финансовой помощи больницы.

2. Разногласия между больницами и страховщиками часто устраняются.

Когда исследователь политики здравоохранения Университета Брауна Джейсон Буксбаум По его словам, обследовав 3714 нефедеральных больниц в США, он обнаружил, что около 18% из них имели публичный спор со страховой компанией где-то с июня 2021 года по май 2025 года.

По предварительным данным Буксбаума, около половины этих больниц в конечном итоге выпали из сети страховой компании. Но большинство этих расставаний в конечном итоге разрешаются в течение месяца или двух, добавил он. Так что ваши врачи вполне могут снова оказаться в сети, даже после раскола.

3. Вы можете претендовать на исключение, чтобы снизить расходы.

Некоторые пациенты с серьезные или сложные состояния может претендовать на расширение внутрисетевого покрытия, называемое непрерывностью ухода. Вы можете подать заявку на это продление, связавшись со своим страховщиком, но имейте в виду, что это может быть длительный процесс. Некоторые больницы даже создали ресурсы, чтобы помочь пациентам подать заявку на это продление.

Уинглер бросила вызов своей дочери, часами разговаривая по телефону, заполняя формы и отправляя факсы. Но она сказала, что у нее нет ни времени, ни сил, чтобы сделать это для всех членов ее семьи.

«Мой сын проходил физиотерапию», – сказала она. «Но мне очень жаль, чувак, просто делай упражнения, которые у тебя уже есть. Я не борюсь за то, чтобы тебя освещали, когда я уже борюсь за твою сестру».

Также стоит отметить, что если вы имеете дело с неотложной медицинской помощью, для большинства служб неотложной помощи больниц не могу брать больше чем внутрисетевые тарифы пациента.

4. Возможно, придется подождать со сменой страховой компании.

Возможно, вы подумываете о переходе на страховую компанию, которая покрывает расходы ваших любимых врачей. Но имейте в виду: многие люди, которые выбирают планы страхования в течение ежегодного периода открытой регистрации, привязываются к своему плану на год. Договоры страхования с больницами не обязательно заключаются в тот же график, что и ваш «плановый год».

Определенные жизненные события например, женитьба, рождение ребенка или потеря работы могут дать вам право сменить страховку за пределами вашего ежегодного открытого периода регистрации, но выход ваших врачей из страховой сети не является соответствующим жизненным событием.

5. Поход к врачу может занять много времени.

Если раскол между вашей страховой компанией и больницей выглядит постоянным, возможно, вам стоит подумать о поиске нового списка врачей и других поставщиков медицинских услуг, которые входят в сеть вашего плана. С чего начать? В вашем страховом плане, вероятно, есть онлайн-инструмент, с помощью которого вы можете искать ближайших к вам сетевых поставщиков.

Но знайте, что переход может означать ожидание, чтобы зарекомендовать себя в качестве пациента у нового врача, а в некоторых случаях и путешествие на приличное расстояние.

6. Стоит сохранять чеки

Даже если ваша страховка и больница не заключят сделку до истечения срока их контракта, есть большая вероятность, что они все равно заключят новое соглашение.

Некоторые люди решают отложить встречу, пока ждут. Другие приходят на прием и платят из своего кармана. Если да, то сохраните свои квитанции. Когда страховщики и больницы компенсируют расходы, сделки часто заключаются задним числом, поэтому приемы, за которые вы заплатили из своего кармана, в конце концов могут быть покрыты.

Конец испытания

Через три месяца после истечения срока действия контракта между страховой компанией Уинглера и больницей стороны объявили, что достигли нового соглашения. Винглер присоединился к толпе пациентов, записывающихся на приемы, которые они отложили во время испытания.

В своем заявлении Джим Тернер, представитель материнской компании Anthem, Elevance Health, написал: «Мы подходим к переговорам с упором на справедливость, прозрачность и уважение ко всем, кого это касается».

Мейз из MU Health Care сказала: «Мы понимаем, насколько важен своевременный доступ к специализированной педиатрической помощи для семей, и нам искренне жаль, что некоторые родители испытали разочарование при планировании посещений после завершения переговоров по контракту с Anthem».

Винглер была рада, что ее семья снова смогла увидеться со своими поставщиками услуг, но ее облегчение было смягчено решимостью больше не оказаться в том же положении.

«Я думаю, что мы будем немного более прилежными, когда появится открытая регистрация», – сказал Винглер. «Раньше мы никогда не удосужились взглянуть на наше покрытие из собственных средств, потому что оно нам не было нужно».

Горячая линия здравоохранения поможет вам преодолеть препятствия, мешающие системе здравоохранения получить хорошее медицинское обслуживание. Отправьте нам свой непростой вопрос, и мы, возможно, наймем политического сыщика, чтобы разобраться в нем. Поделитесь своей историей. Краудсорсинговый проект представляет собой совместную продукцию – и KFF Health News.

Новости здоровья КФФ — это национальная новостная служба, выпускающая углубленные журналистские материалы по вопросам здравоохранения и являющаяся одной из основных операционных программ в КФФ.