Медицинские принципы изобилуют: то, что обычно, является обычным, но вы также с большей вероятностью столкнетесь с необычными проявлениями распространенного заболевания, чем с обычными проявлениями необычного заболевания. Имея это в виду, данная точка зрения посвящена как первому, так и второму. Источником вдохновения послужил мой пациент, у которого пищеварительные симптомы улучшились после устранения аллергенов альфа-галлона, подтвержденного соответствующими лабораторными исследованиями. Это анекдотично, но по мере прочтения вы увидите, что это было описано другими, поэтому считайте эту статью «пищей для размышлений».
Многие аллергические состояния ограничены желудочно-кишечным трактом (например, эозинофильный эзофагит [EoE] или эозинофильный гастроэнтерит [EG]). Представление EoE трудно пропустить, особенно если рутинный скрининг проводится при каждом посещении. Несколько простых вопросов (например, дисфагия, есть медленно, нарезать пищу на маленькие кусочки) обычно бывает достаточно. Последний может быть труднее идентифицировать, но он все же находится «в поле зрения» проницательного практикующего аллерголога.
Еще одна пищевая аллергия, проявляющаяся чисто желудочно-кишечными симптомами, — это синдром энтероколита, индуцированного пищевыми белками (FPIES). Первое событие не может быть заподозрено как аллергия; вирусный гастроэнтерит или пищевое отравление обычно первая мысль, особенно у взрослых пациентов. Для детей с глубокой реакцией с гиповолемией FPIES следует включать в дифференциальный диагноз. Также были описаны случаи хронического FPIES (на искусственном вскармливании) у младенцев. [1] Как и в случае ЭоЭ и ЭГ, эти состояния не опосредованы иммуноглобулином Е (IgE), поэтому кожная проба или радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) не имеют диагностической ценности. Подтверждение должно быть сделано с помощью биопсии, а виновная пища — если она существует — должна быть определена путем пищевой провокации или исключения (с последующей последовательной эндоскопией и биопсией). В моей взрослой практике аллергии моллюски являются наиболее распространенным триггером. Неудивительно, что мне еще предстоит встретить пациента, готового пройти пищевую провокацию.
Более сложной является ситуация, в которой проявляется аллергическое состояние, которое обычно проявляется системными симптомами. только с симптомами ЖКТ. Заманчиво диагностировать пищевую непереносимость (например, лактозы или фруктозы) или синдром раздраженного кишечника у некоторых из этих пациентов, но другие могут фактически быть в нашей “рулевой рубке”.
Брадикинин-опосредованный ангионевротический отек может проявляться только ангионевротическим отеком кишечника. Триггерами неконтролируемого высвобождения брадикинина являются лекарственные препараты (ингибиторы АПФ) и дефицит С1-эстеразы. Примеры включают наследственный ангионевротический отек (HAE), аутосомно-доминантное наследственное заболевание, которое также может возникать de novo. Еще реже встречается приобретенный дефицит C1-INH из-за аутоантител или моноклональных гаммапатий. Хотя кожа, безусловно, является наиболее частым местом отека, ангионевротический отек кишечника возникает в 89% случаев НАО и в 49% случаев является единственным проявлением. В то время как более тяжелые приступы, вызывающие непроходимость кишечника, с большей вероятностью кажутся неотложным хирургическим вмешательством, более легкие эпизоды могут имитировать синдром раздраженного кишечника.2 Желудочно-кишечные симптомы брадикинин-опосредованного ангионевротического отека часто неспецифичны и включают вздутие живота, спазмы, тошноту, рвоту и диарею. Если есть какие-либо сомнения, C4 является простым скрининговым тестом на НАО.
Чувствительность к альфа-галам (АГС), IgE-опосредованная анафилактическая реакция, чаще всего возникает через несколько часов после употребления в пищу красного мяса (например, говядины, телятины, баранины), но не птицы. Этиология, как определил известный доктор Томас Платтс-Миллс, заключается в укусе одинокого звездчатого клеща, вызывающего сенсибилизацию к перекрестно реагирующим углеводным фрагментам. Анафилактические эпизоды не так сложно диагностировать у случайных мясоедов (и, по моему опыту, еще проще у пациентов с укусами клещей в анамнезе или посещением/проживанием в эндемичных районах), но что насчет обычного мясоеда? Является ли каждый эпизод анафилактическим или симптомы могут быть более хроническими и менее драматичными? Диагноз устанавливается с помощью имеющегося в продаже теста IgE к альфа-гал (AG).
Пациенты с АГ реагируют не только на мясо, но и на другие бычьи белки. Сообщается, что от 70% до 90% пациентов с АГС имеют антитела к IgE к коровьему молоку.3 (В частности, пациенты имели IgE к сыворотке). крапивница из-за молока.4 В шведском исследовании 128 пациентов у 74,2% были симптомы со стороны ЖКТ, но только у 6% наблюдались только симптомы со стороны ЖКТ.5 В исследовании двух клиник на юго-востоке США (эндемичный район Lone Star Tick) наблюдались 16 пациентов с AG IgE с изолированными желудочно-кишечными симптомами, наиболее распространенными из которых были боль в животе, тошнота и диарея, и они были скорее эпизодическими, чем хроническими.6 Пациенты не сообщали о связи с употреблением в пищу мяса, но большинство вспоминали укусы клещей. При отказе от мяса у всех пациентов наступило улучшение, а у некоторых и вовсе. У пациентов с АГ, у которых наблюдались изолированные желудочно-кишечные симптомы, средний уровень АГ IgE был значительно ниже (0,61), чем у пациентов с АГ с анафилаксия. Из пациентов, которые избегали мяса с симптоматическим улучшением, у шести были рецидивирующие желудочно-кишечные симптомы после повторного приема мяса, а у одного была анафилаксия.
Желудочно-кишечная анафилаксия — это термин, используемый для пациентов, у которых единственным проявлением является IgE-опосредованная аллергическая реакция. На мой взгляд, это немного неправильное название, если не сбивающий с толку термин. В любом случае, это довольно редкое явление. Реакция может иметь как немедленные, так и отсроченные симптомы, включая диарею и спазмы в животе.
Аллерголог может стать последней остановкой в долгом пути пациента с необъяснимыми желудочно-кишечными симптомами. Лучше не поддаваться искушению провести запрошенную пациентами и часто ненужную панель пищевых кожных тестов, а лучше копнуть глубже в историю и рассмотреть необычные альтернативы. Они могут быть более распространены, чем мы думаем.
Использованная литература:
1. Бейкер М.Г., Сэмпсон Х.А. Последние тенденции синдрома энтероколита, вызванного пищевыми белками (FPIES). J Аллергия Клин Иммунол. 2023 Январь; 151 (1): 43-46. doi: 10.1016/j.jaci.2022.11.002. PMID: 36608982.
2. Джаладж С., Сколапио Дж.С. Желудочно-кишечные проявления, диагностика и лечение наследственного ангионевротического отека. Дж. Клин Гастроэнтерол. 2013 ноябрь-декабрь;47(10):817-23. doi: 10.1097/MCG.0b013e31829e7edf. ПМИД: 24141983.
3. Перуско М., Апостолович Д., Киевит М.Б.Г. и соавт. Бычий γ-глобулин, лактоферрин и лактопероксидаза являются значимыми аллергенами коровьего молока у пациентов с синдромом α-Gal. Аллергия. 2021;76(12):3766-3775. дои: 10.1111/все.14889.
4. Комминс С.П. Диагностика и лечение синдрома альфа-гал: уроки 2500 пациентов. Эксперт преподобный Клин Иммунол. 2020;16(7):667-677. дои: 10.1080/1744666X.2020.1782745.
5. Kiewiet MBG, Apostolovic D, Starkhammar M, Grundström J, Hamsten C, van Hage M. Клиническая и серологическая характеристика синдрома α-Gal — важность атопии для тяжести симптомов в европейской когорте. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020;8(6):2027-2034.e2. doi:10.1016/j.jaip.2020.02.016.
6. Croglio MP, Commins SP, McGill SK. Изолированная желудочно-кишечная аллергия на альфа-гал на мясо является причиной желудочно-кишечного расстройства без анафилаксии. Гастроэнтерология. 2021;160(6):2178-2180.e1. doi:10.1053/j.gastro.2021.01.218
Штадтмауэр сообщает об отсутствии соответствующих финансовых отношений.
Чтобы узнать больше, следите за новостями Medscape на Фейсбук, Твиттер, Инстаграм, YouTubeи LinkedIn
