Kaiser Permanente выплатит 556 миллионов долларов США в рамках рекордного урегулирования мошенничества с Medicare Advantage

Фред Шульте, KFF Health News

В крупнейшем на сегодняшний день урегулировании мошенничества по программе Medicare Advantage компания Kaiser Permanente согласился выплатить 556 миллионов долларов чтобы урегулировать обвинения Министерства юстиции в том, что оно выставляло правительству счета за заболевания, которых у пациентов не было.

Поселение, объявлено 14 январяразрешает судебные иски информаторов, обвиняющих гигантскую страховую компанию в создании многолетней схемы, в которой она преувеличивала количество больных пациентов для незаконного увеличения доходов.

«Medicare Advantage — это жизненно важная программа, которая должна служить потребностям пациентов, а не корпоративным прибылям», — заявил прокурор Северного округа Калифорнии Крейг Мисакян, объявляя об урегулировании.

«Мошенничество с Medicare обходится обществу в миллиарды ежегодно, поэтому, когда план медицинского страхования сознательно предоставляет ложную информацию для получения более высоких выплат, все — от бенефициаров до налогоплательщиков — теряют», — сказал он.

Планы Medicare Advantage предлагают пожилым людям частную альтернативу оригинальной программе Medicare. Планы страхования резко выросли за последние годы, и теперь зарегистрировать около 34 миллионов участниковболее половины людей, имеющих право на участие в программе Medicare. Около 2 миллионов участников Medicare участвуют в планах КП.

Адвокат Макс Волдман, представляющий осведомителя Джеймс ТейлорПо его словам, этот случай показывает необходимость «продолжительных усилий по борьбе с мошенничеством в сфере здравоохранения».

«Важно послать сигнал отрасли, и эта цифра, надеюсь, сделает это», — сказал он.

Тейлор, давний врач Kaiser Permanente, подал иск против компании в октябре 2014 года.

«Это было долгое и упорное дело», — сказал Волдман.

Министерство юстиции взял на себя его дело, в сочетании с другими, в июле 2021 года. В судебных документах правительство утверждал, что план медицинского страхования «оказывал давление» на врачей в Колорадо и Калифорнии добавлять диагнозы «независимо от того, действительно ли эти состояния рассматривались или рассматривались врачом во время визитов пациентов», — политика, которая нарушала требования Medicare.

Согласно жалобе, с 2009 по 2018 год «КП» добавил примерно полмиллиона диагнозов, что привело к неправомерным платежам в план медицинского страхования на сумму около 1 миллиарда долларов.

Правительство платит планам Medicare Advantage более высокие ставки для покрытия более больных пациентов. Но за последнее десятилетие были поданы десятки исков информаторов, государственный аудити другие расследования утверждают, что планы медицинского страхования преувеличивают то, насколько больные пациенты прикарманивают выплаты, которых они не заслуживают, – тактика, известная в отрасли как «перекодирование».

Министерство юстиции заявило, что чиновники Kaiser Permanente знали, что ее практика «широко распространена и незаконна», но компания «проигнорировала многочисленные тревожные сигналы и внутренние предупреждения о том, что она нарушает» правила Medicare. При урегулировании дела «КП» не признала никаких нарушений.

В заявление опубликовано На своем веб-сайте компания заявила, что урегулировала дело, «чтобы избежать задержек, неопределенности и затрат, связанных с длительными судебными разбирательствами».

Компания отметила, что другие планы медицинского страхования «сталкивались с аналогичной проверкой со стороны правительства» в отношении практики выставления счетов Medicare Advantage. В нем говорится, что дела осведомителей «включают спор о том, как интерпретировать» требования Medicare к выставлению счетов.

Гражданские иски были поданы в соответствии с Законом о ложных исках, федеральным законом, который позволяет частным лицам подавать иски от имени правительства и делиться любыми деньгами, собранными в результате.

Всего шесть информаторов возбудили дела против Кайзера Перманенте. В июне 2021 года Окружной суд Северного округа Калифорнии объединил дела в два: одно было возбуждено Тейлором, а другое — Рондой Осинек, также бывшей сотрудницей «КП».

Осинек, которая обучала врачей рекомендациям по медицинскому кодированию, подала иск в августе 2013 года. В своем иске она утверждала, что Kaiser Permanente раздула претензии, подаваемые в Medicare, заставляя врачей вносить изменения в медицинские файлы, часто через несколько месяцев после визита пациента, чтобы указать диагнозы, которые в то время не лечились или не существовали.

По данным Министерства юстиции, в соответствии с соглашением разоблачители, известные как «родственники», получат в общей сложности 95 миллионов долларов.

Урегулирование КП происходит вслед за Отчет Сената в этом месяце обвинила UnitedHealth Group в «игре» с платежной системой Medicare Advantage, что называется «корректировкой риска».

«Мое расследование показало, что UnitedHealth Group, похоже, обманывает систему и злоупотребляет процессом корректировки рисков, чтобы получить огромную прибыль», — заявил сенатор Чак Грассли (республиканец от Айовы) в заявлении, сопровождающем выпуск отчета.

Грассли, возглавляющий Юридический комитет Сената, заявил, что его выводы основаны на анализе более 50 000 страниц внутренних документов компании. UnitedHealth Group оспорила эти выводы и долгое время отрицала, что ее практика кодирования приводит к неправомерным выплатам.

В отчете упоминаются несколько заболеваний, которые неоднократно связывались с завышением счетов по планам Medicare Advantage, например, кодирование расстройства опиоидной зависимости у пациентов, которые принимают лекарства по назначению от боли.

В отчете Сената также утверждается, что в планах Medicare Advantage неправильно диагностируется деменция.

В отчете говорится, что Medicare исключила деменцию из своего списка кодов в 2014 году, отчасти из-за опасений по поводу перекодирования. После того, как Центры Medicare и Medicaid Services повторно ввели код в 2020 году, исследователи обнаружили, что «ежегодные показатели диагностики деменции в Массачусетсе увеличились на 11,5%» по сравнению с традиционным Medicare, говорится в отчете.

«Medicare Advantage — это важный вариант для пожилых людей в Америке, но поскольку программа привлекает больше пациентов и тратит миллиарды долларов налогоплательщиков, Конгресс несет ответственность за проведение жесткого надзора», — сказал Грассли. «Раздутые федеральные расходы UnitedHealth Group наносят ущерб не только программе Medicare Advantage, но и американским налогоплательщикам».

Новости здоровья КФФ — это национальная служба новостей, которая выпускает углубленные журналистские материалы по вопросам здравоохранения и является одной из основных операционных программ KFF — независимого источника исследований политики здравоохранения, опросов и журналистики. Узнайте больше о КФФ.

ИСПОЛЬЗУЙТЕ НАШЕ СОДЕРЖИМОЕ

Эту историю можно переиздавать бесплатно (подробности).