Почему провайдеры не могут игнорировать аудит CMS

Давайте развеем распространенное заблуждение: когда CMS проверяет план медицинского страхования, поставщики услуг не остаются в стороне. На самом деле верно обратное. Если вы пишете заметки, именно ваша документация решает, поступят ли деньги или будут возвращены.

Как врач, я работал и клиницистом, и менеджером в сфере первичной медико-санитарной помощи, всегда в организациях, подвергающихся риску убытков в сфере оказания медицинской помощи, основанной на стоимости. И на каждой должности было ясно одно: точность документации имеет решающее значение для формирования финансовых показателей и качества результатов.

Когда CMS проверяет план Medicare Advantage, она, по сути, проверяет группу врачей, просматривая те самые предоставленные вами диаграммы. Если ваши заметки не соответствуют стандартам соответствия, на план налагается штраф, и этот штраф возвращается к вам.

Проверок только становится больше. В этом году, система управления контентом подтвердил, что под Окончательное правило RADVон нанял 2000 новых аудиторов и запустил агрессивный план по расширению надзора Medicare Advantage. Результат? Больше возвратов. Больше внимания вашим заметкам.

И данные это подтверждают: в 2023 г. CMS проверено 79% планов, пока самый высокий показатель. Постоянные ошибки в кодировании таких состояний, как диабет с осложнениями, ХОБЛ, сердечная недостаточность и аритмии, привели к значительным корректировкам выплат.

Но проверки проводятся только для планов медицинского страхования, а не для моей клиники, верно?

Аудит проводится во всех программах CMS, независимо от состава пациентов. Даже если в вашу группу входят в основном пациенты коммерческих организаций или пациентов Medicaid, ваши записи все равно можно будет просмотреть.

В программе Medicare Advantage (MA) страховщик заключает договор напрямую с CMS, и аудит RADV действительно нацелен на этот план. Но эти проверки основаны на ваших медицинских записях для проверки кодов диагнозов.

Последний Результаты HHS-RADV за 2023 год. подтверждают эту тенденцию: почти 8 из 10 эмитентов были проверены — это самый высокий показатель на данный момент — и условия высокого риска по-прежнему неправильно кодируются. Например, диабет с осложнениями не был подтвержден в 679 случаях, ХОБЛ – в 420, сердечная недостаточность – в 617 и аритмии – в 540.

И это не только МА. В традиционных Medicare, ACO, Shared Savings Program и даже Medicaid поставщики услуг находятся на крючке. Например, в 2024 финансовый год, Медикейд По оценкам, 79,11% неправомерных платежей были связаны с недостаточной документацией, что подчеркивает, как часто ошибки в платежах возникают из-за пробелов в документации, а не из-за мошенничества. Наряду с этим аудиторы RAC и другие специалисты по проверке добросовестности программ регулярно выявляют неподтвержденные диагнозы и возмещают соответствующие платежи.

Итог: соответствие документации не является «проблемой плана медицинского страхования». Будь то проверки RADV, RAC, UPIC или Medicaid, ваши записи являются доказательством, которое использует CMS, и их можно проверять во всех программах.

И вот о чем многие забывают: даже если вас не проверяют сегодня, CMS может оглянуться назад на семь лет назад.

Таким образом, вы не можете полагаться только на планы медицинского страхования или биллинговые компании, чтобы защитить вас. Их обзоры охватывают лишь часть графиков, оставляя открытыми заметки с высоким риском и большую часть вашей панели. Признание этих ограничений является первым шагом на пути к действительной проверке вашей организации на предмет аудита.

Но мой план медицинского страхования и биллинговая компания уже проверяют мои записи — разве этого недостаточно?

Не совсем. Даже если вас не проверяют напрямую, ваша документация все равно находится под угрозой. Многие врачи полагают, что проверки плательщиков или счетов полностью защищают их, но это рискованное предположение.

Аудиты не связаны с обработкой претензий; они касаются точности заметок, которые вы пишете каждый день. И, как и любая система, аудит страхования и выставления счетов имеет свои плюсы, минусы и ограничения, которые вы должны понять, прежде чем полагаться на них. Давайте разберем их.

Аудит страховых компаний

Когда страховщики проверяют графики, их цель — защитить свою прибыль, выявляя пробелы в документации. Обычно они просматривают выборку записей для подтверждения диагнозов и поддержки кодов корректировки риска. Это может помочь выявить ошибки, но не гарантирует соответствия CMS.

Строгость кодирования также варьируется; то, что кто-то упускает из виду, может отметить CMS. А поскольку результаты аудита часто применимы к более крупным группам населения, даже несколько пропущенных диагнозов могут привести к возмещению ущерба.

• Плюсы: повышает точность претензий, предотвращает очевидные ошибки и снижает переплаты и недоплаты.
• Минусы: Ограничено выборками, зависит от интерпретации кодировщика и часто не учитывает цели CMS с высоким риском ошибок (например, перенесенные острые коды, активные или исторические коды).
• Ограничения: Система безопасности на основе выборки. Аудит страховой компании не гарантирует, что все примечания соответствуют требованиям, и CMS может проверять записи, к которым ваш план никогда не прикасался.

Аудит биллинговой компании

Аудит биллинговых компаний направлен на поддержание цикла доходов. Их внимание сосредоточено на том, чтобы выставленные счета за услуги соответствовали документации, чтобы претензии выплачивались с меньшим количеством отказов. Они проверяют сбор платежей, точность кодирования и форматирование, но не выдерживают ли ваша документация аудит со стороны регулирующих органов. Это означает меньше ошибок при выставлении счетов, но не защищает от возвратов.

• Плюсы: Предотвращает ошибки при выставлении счетов и отклонения претензий, обеспечивает более плавный поток денежных средств.
• Минусы: фокусируется только на сопоставлении кодирования с утверждениями, без клинической проверки или защиты от аудита CMS. Не проверяет, соответствуют ли диагнозы стандартам подтверждающей документации (например, МЯСО, ТЛЧ).
• Ограничения: полезно для потока доходов, а не для защиты соответствия. Аудит выставления счетов защищает от отказов, но не от возвратов или возмещений.

Итог: аудит страховых и биллинговых компаний выявляет поверхностные проблемы, но ни один из них не готовит вашу документацию к аудиту. Полагаться только на них — это все равно, что запереть входную дверь, оставив заднюю дверь широко открытой. Если CMS проверит ваши записи, пробелы будут видны, и риск дохода ляжет на вас.

Итак, каков следующий шаг? Проактивный аудит с использованием технологий.

Самый надежный подход — активно проверять записи, а не ждать, пока CMS обнаружит проблемы. Благодаря искусственному интеллекту каждую заметку можно просмотреть в режиме реального времени, отмечая пробелы в документации или неподтвержденные диагнозы. Ошибки выявляются на ранней стадии, проверки масштабируются для всех заметок, а не только для образцов, и ваша команда экономит время по сравнению с проверкой вручную.

В типичной группе программист может просматривать 10–25 диаграмм в час, в зависимости от сложности. Масштабировать это на всю организацию быстро становится непосильной задачей. Технология меняет уравнение: она позволяет небольшим командам программистов просматривать каждую заметку лишь за счет дополнительных затрат.

Учитывая растущую аудиторскую активность CMS и ограничения аудита плательщиков и счетов, именно этой стратегии следует следовать. Используя правильные инструменты, вы можете защитить доходы и снизить риски. Но одних инструментов недостаточно. Прочные изменения зависят от согласованности действий руководства, рассматривающего соблюдение требований как основную часть культуры и рабочего процесса.

Но проверка — это работа, на которую у нас нет времени?

В конце концов, не имеет значения, как выглядит ваш состав пациентов; ваши записи могут и будут использоваться при проверках. Ждать, пока CMS окажется у вашего порога, — это не стратегия, а риск. Сейчас настал момент опередить это. Сигналы CMS ясны, и реальность такова, что аудит больше не является вопросом «если», а когда.

Хорошей новостью является то, что технологии изменили уравнение: то, что раньше требовало дорогостоящих штатных сотрудников, теперь можно с легкостью масштабировать по каждой диаграмме. Это означает, что вы можете защитить доходы, не прерывая операции, но только в том случае, если команды слажены. Соблюдение требований должно быть частью культуры, а не побочным проектом, чтобы документация воспринималась такой, какая она есть на самом деле: не способом погони за большими деньгами, а способом обеспечить нужные деньги для фактически выполняемой работы.

Если вы правильно подходите к соблюдению требований, вы не просто защитите доход; вы укрепляете свою репутацию и свою миссию.

Фото: Танакорн Лаппаттаранан, Getty Images

Это сообщение появляется через Влиятельные лица MedCity программа. Любой может опубликовать свой взгляд на бизнес и инновации в здравоохранении в MedCity News через влиятельных лиц MedCity. Нажмите здесь, чтобы узнать, как.