Адъювантная иммунотерапия при прогрессирующем почечно-клеточном раке

Стенограмма:
Брайан Рини, доктор медицины: У нас осталось немного времени. Может быть, мы сможем затронуть какие-то новые темы; одним из них будет адъювантный пембролизумаб. У меня есть 2 вопроса по этому поводу. Итак, мы знаем, что данные KeyNote для адъюванта пембролизумаба были довольно чисто положительными. У него есть коэффициент безрецидивной выживаемости в обновлении, который, по-моему, был 0,63, если я правильно понял. Пока нет сигнала выживания, но это довольно рано, и соотношение рисков имеет тенденцию в правильном направлении. Так довольно чисто. Это было первое исследование, о котором сообщалось. Но мы узнали, по крайней мере, из пресс-релиза, о предстоящих отрицательных испытаниях других адъювантных иммунных препаратов.

Мои вопросы к вам обоим, и я начну с Монти, потому что он улыбается, таковы: как вы думаете, это изменит восприятие людьми данных о пембролизумабе? С TKI произошло обратное. [tyrosine kinase inhibitors]. Это была куча отрицательных испытаний, а затем внезапно появились положительные результаты с сунитинибом, что, я думаю, застало нас всех врасплох. Но это определенно повлияло на наше восприятие этих данных, помимо прочего. Так что здесь все как раз наоборот: первое испытание положительное, а испытания 2, 3 и 4 отрицательные, и есть еще по крайней мере еще одно. Как вы думаете, это изменит восприятие людей? Изменит ли это ваше собственное восприятие на практике?

Суманта Пал, доктор медицинских наук, FASCO: Я так не думаю. Я скажу тебе почему, Брайан. Я думаю, что мы действительно получим важную информацию об условиях, в которых проводились эти испытания, и о различиях в методологии. Например, среди этих негативных исследований, о которых вы упомянули, одним из них является PROSPER, в котором используется периоперационный подход. Возможно, наличие отрицательных данных в PROSPER, но положительных данных в KEYNOTE-564 говорит нам о том, что периоперационная терапия не является разумной стратегией. Опять же, просто в качестве примера я использую PROSPER, но я думаю, что каждое из исследований поможет нам тщательно определить условия, в которых адъювантный ввод-вывод [immuno-oncology] может не помочь. Я все еще думаю, что преимущества, наблюдаемые в KEYNOTE-564, сохранятся.

Брайан Рини, доктор медицины: Ганс, как ты думаешь?

Ханс Хаммерс, доктор медицинских наук: Во-первых, я думаю, что все еще неясно, если быть с вами честным, если вам нужно быть [INAUDIBLE] иммунные контрольные точки в адъювантном пространстве. Это пространство было разработано с помощью цитотоксической химиотерапии, где было ясно, что вы не можете никого вылечить, если у вас есть микроскопический рецидив рака — например, рак молочной железы. Излечение в условиях адъювантной терапии не означает излечение в условиях микроскопического рецидива. Это было основным обоснованием, и именно поэтому пространство в значительной степени является вспомогательным пространством. Для иммунных контрольных точек я регулярно лечу пациентов с явным рецидивом микроскопического заболевания. Так что пока неясно, если быть честным с вами, вылечивают ли они больше пациентов в условиях адъювантной терапии. Я думаю, что мы делаем то, что подвергаем терапии больше пациентов, которые в ней не нуждаются, а вместе с ней и токсичности и смерти. Так что это то, что нужно иметь в виду. Отбор пациентов имеет решающее значение в таких условиях, и мы действительно вызываем много необратимых побочных эффектов. Никто не умер в этом исследовании, но мы все знаем, что это не безобидный наркотик.

Другое дело с общей выживаемостью [OS] что мы должны иметь в виду, так это то, что это исследование не было идеально спланировано с точки зрения доступа к последующей иммунотерапии в определенных регионах мира. Треть пациентов, вероятно, никогда не получат доступ к иммунотерапии. В отличие от исследования меланомы, также от Merck, Keytruda (пембролизумаб) было идеально спланировано, потому что оно гарантировало всем доступ к пембролизумабу в случае прогрессирования заболевания. И что интересно, даже спустя годы преимущества ОС все еще отсутствуют. Теперь они используют его более активно. Почему? Потому что рецидивирующая меланома – разрушительный процесс. Это просто очень быстрое, разрушительное явление, типичное для пациентов с метастазами, распространенными в головном мозге и повсюду. Поэтому я думаю, что при таком заболевании это может иметь больше смысла. Но опять же, пользы от ОС пока нет.

Я бы сказал, прямо сейчас, что пациенты будут выбирать сами. Они нервничают, они хотят это сделать, я даю им это. Я также говорю им, что не думаю, что вы совершите серьезную ошибку, просто находясь под микроскопом и наблюдая за вами. И я думаю, что это подтверждается отрицательными испытаниями. Не как причина против этого, а как причина, по которой, я думаю, ясно, что давать адъювантную терапию не так уж и просто. Это сложная дискуссия. Нам нужно внимательно изучить данные. Но это не так, вот данные, и теперь нам всем нужно бежать в адъювантное пространство, и оно должно быть у всех. Это, конечно, не так, и я думаю, что негативные испытания дают нам достаточно предупреждений.

Брайан Рини, доктор медицины: Да.

Суманта Пал, доктор медицинских наук, FASCO: Ты меня понял, Брайан. Я не собирался отвечать на этот вопрос. Я собирался умолять Пятого. Независимо от того, сколько раз меня спрашивали, я собирался защищать Пятую до окончания ESMO. [European Society for Medical Oncology’s annual meeting]. Даже если они спросят 440 раз, я все равно буду отстаивать Пятую.

Брайан Рини, доктор медицины: Я думаю, что это было хорошо сказано. И опять же, справедливости ради, мы не видели всех данных. В деталях много различий, но я думаю, что это начало разговора. Конечно не конец.

Стенограмма отредактирована для ясности.