Серьезные диагнозы часто требуют индивидуального лечения. Однако в сложных или более редких случаях возмещение из медицинской страховки не предоставляется заранее, и поэтому врачи должны запрашивать внеочередное возмещение.
Однако обработка этих запросов может оказаться длительной и сложной с административной точки зрения. Если страховая компания запрашивает дополнительные документы, решение продлевается на несколько недель – в то время, когда у некоторых пациентов времени уже не хватает.
“Если страховая компания запрашивает дополнительные документы, дело переходит в административное производство и процесс затягивается на 30-60 дней. Это проблема, поскольку лечение онкологических больных часто проводится в спешке”, – объясняет профессор онкологии Мартин Клабусай в интервью Seznam Zprávy.
Кроме того, сотни претендентов на внеочередные выплаты каждый год получают отрицательный ответ. Из порядка десятков тысяч обращений это малая часть случаев, но от решения зачастую зависит здоровье пострадавших людей – а в и без того хрупкой ситуации это обычно означает для них дополнительную психологическую нагрузку.
Мы описали случай пациента, которому мультидисциплинарная бригада определила единственно возможное лечение, но ВЗП отказалось его оплачивать. Как часто вы сталкиваетесь с чем-то подобным?
Я не сталкивался с этой проблемой. Как онколог, я ежедневно пишу чрезвычайные заявления о возмещении расходов, практически через день. За последние пять лет я зарегистрировал четыре отклоненных заявления, но они были аргументированно и профессионально обработаны.
Если запрос сложный, я обычно сопровождаю его двухстраничным сопроводительным письмом, в котором объясняю свою процедуру и свое мнение о том, почему пациенту следует возместить стоимость лечения. Дополняю его профессиональной литературой – одной, двумя или тремя международными работами, в которых публикуются исследования рассматриваемого препарата.
Давление на страховые компании в целом возрастает. Увеличивается ли также количество запросов на оплату неотложного лечения?
Это сложная проблема. Большинство лекарств в Чехии имеют свою компенсацию, еще некоторые специальные привязаны к конкретной специализации врача, более дорогие лекарства — к конкретным критериям. Но у нас есть диагнозы, которые невозможно четко классифицировать: они отклоняются от определения, ведут себя по-другому, не поддаются лечению или встречаются очень редко. И их лечение четко не определено. Кроме того, быстро разрабатываются новые лекарства, примерно каждые три месяца добавляется новый препарат. Для включения в платежную систему требуется некоторое время.
В этих случаях мы должны подать заявление на внеочередное возмещение, так называемое заявление по разделу 16 (Закон 48/1997 Сб., прим. ред.), когда страховая компания оплачивает лечение, если оно является единственным вариантом для пациента. Эта система работает у нас уже много лет. Количество заявок существенно не увеличивается, но в целом велико – в то же время должны быть исключения. Было бы лучше, если бы система была менее требовательной и более определяла критерии определенного лечения, чтобы не приходилось так часто пользоваться этим учреждением.
Как улучшить систему
Но эти случаи часто очень специфичны. Представляете, что конкретно могло бы помочь?
Да, каждый случай индивидуален, и заявка должна рассматриваться и оцениваться индивидуально. Одна проблема – время. Подача заявления занимает некоторое время, срок рассмотрения у страховой компании обычно составляет две недели, и если все пройдет гладко, мы получим решение в течение трех недель.
Если страховая компания затребует дополнительные документы, дело переходит в административное производство и процесс затягивается от 30 до 60 дней. Это проблема, поскольку лечение онкологических больных часто проводится в спешке. Поэтому одна из возможностей — сократить сроки, чтобы решение было принято как можно скорее.
Второе — уменьшить количество запросов в целом. Этого можно достичь за счет более четкого определения критериев возмещения расходов на определенные лекарства и более быстрой обработки показаний к новым препаратам после их выхода на рынок. Это уменьшит количество запросов на внеочередные выплаты, и в целом процесс ускорится.
По моему опыту, мы обычно получаем ответ от страховой компании в течение примерно трех недель, что обычно приемлемо. В исключительных случаях страховая компания запросит дополнительные документы, и тогда процесс затянется на месяц, в исключительных случаях на два.
Вы уже столкнулись с тем, что у пациентов не хватает времени. Некоторые из ваших коллег говорили о том, что в некоторых случаях задержки могут снизить шансы на излечение. Вы видите это так же?
Нет, я бы не рассматривал это таким образом. Наши пациенты получают самое современное лечение. На самом деле я приехал со Всемирного онкологического конгресса и на следующий день могу лечиться в соответствии с последними результатами этого конгресса, и это фантастика. А это то, что есть не везде, и, конечно, особенно пациенты, имеющие собственный опыт лечения за рубежом, оценят, что наша система работает именно так.
Затраты растут
В крайних случаях есть аргумент, что они просто не хотят платить за какой-либо уход, потому что он слишком дорог. Вы имеете в виду это?
Некоторые современные препараты спасают жизни, другие используются по так называемым паллиативным показаниям – их цель не вылечить болезнь, а продлить жизнь. Новые лекарства продлевают жизнь больше, чем старые, и в этом их преимущество. Но зачастую они чрезвычайно сложны и дороги. Мы используем моноклональные антитела, таргетные препараты против специфических молекул, конъюгаты антител с токсинами, биспецифические антитела, генную и клеточную терапию. Все они требуют тщательной разработки и клинических испытаний для проверки безопасности и эффективности.
Затраты на одного онкологического пациента растут. Сегодня принято лечить пациента за миллион крон, в исключительных случаях за три миллиона. Стоимость специальных методов лечения, таких как генная и клеточная терапия, может превышать десять миллионов. С этим должна справиться система – мы можем оплатить лечение только в пределах средств, собранных по медицинской страховке.
Позвольте мне привести вам пример: если страховая компания вносит 90 крон в месяц за обычное лекарство, которое употребляет миллион человек, оно будет стоить примерно миллиард в год. За тот же миллиард мы можем вылечить тысячу сложных пациентов за миллион или сто пациентов генной терапией за десять миллионов. Это вопрос настройки системы и очень тонкого баланса между тем, что и как мы хотим освещать. Наша система очень альтруистична в этом отношении.
Это очень чувствительно. Но стоит ли нам больше подчеркивать границу, чем мы еще и не готовы платить даже в таких чувствительных вопросах?
По моему опыту, я никогда не сталкивался с экономическими аргументами со стороны страховой компании. Даже в случае отклоненных запросов аргументы были профессионально обоснованы. Мне не пришлось с ней соглашаться, но она была на высоком уровне – финансовый вопрос там никогда не был предметом разногласий.
Так нет ли предела тому, когда мы перестанем что-то финансировать?
Я бы так не сказал. Наша система умеет лечить на уровне Западной Европы, я не вижу разницы. Конечно, надо быть готовым к тому, что расходы, особенно на лечение онкологических заболеваний, будут и дальше расти. Систему придется модифицировать и совершенствовать, чтобы она соответствовала этим требованиям, но я бы не говорил об ограничении стоимости лечения. Напротив, мы должны быть в состоянии оплатить дорогостоящее лечение в случаях редких диагнозов.
Как пример – новый препарат от меланомы глаза одобрили в феврале 2022 года, а в апреле у нас уже был пациент. После трёх месяцев общения со страховой компанией мы получили выплату в июне. Лечение было чрезвычайно дорогим, но оно оказалось успешным, и сегодня за него установлена стандартная компенсация. Это показывает, что можно сделать в Чехии.
«Мы можем творить чудеса»
Есть ли что-нибудь еще, что можно улучшить, чтобы сделать систему более доступной для всех сторон?
Как я уже сказал, нам нужно будет писать меньше заявлений по разделу 16 и обслуживать больше пациентов. Нам, врачам, и, конечно, пациентам тоже, хотелось бы, чтобы сроки рассмотрения заявок были как можно короче, а критерии назначения как можно большего числа препаратов были совершенно однозначными, чтобы не приходилось писать эти заявки. Процент прохождения заявок очень высок — по моему опыту, одобрено примерно от 98 до 99 процентов. Но нам нужно облегчить администрирование и культивировать систему, чтобы их было меньше.
Что бы вы сказали пациентам, чтобы они лучше поняли систему и ограничения лечения?
Пациенты должны спросить своего врача, своего онколога и узнать о вариантах лечения. Мне нравится, когда пациент информирован, обсуждает со мной, мы обсуждаем варианты, я объясняю, что на мой взгляд лучше, а что хуже, и мы вместе договариваемся, как проводить лечение. Это всегда лучший способ как для врача, так и для пациента.
За последние 25 лет онкология значительно продвинулась вперед. Это одна из наиболее быстро развивающихся областей медицины. У нас есть удивительные возможности, и при многих диагнозах судьба пациентов полностью изменилась. Например, меланома – сегодня у нас есть иммунотерапия, которая излечивает более 40 процентов пациентов, у которых раньше не было шансов.
Новые лекарства ищут во всех областях, но все еще есть диагнозы, где прорыва не произошло, и мы ждем новых возможностей. Важно подчеркнуть оптимизм – онкология становится оптимистической областью, потому что там, где раньше почти ничего было невозможно, сегодня мы можем даже творить чудеса.
2026-03-07 10:10:00
1772882197
#Время #это #проблема #Онколог #рассказал #когда #промедление #замедляет #лечение #рака
Продолжение темы
