Здесь предпочтительнее Medicaid – The Atlantic

Зарегистрируйтесь на канал «Быть человеком»наш информационный бюллетень, посвященный культуре здоровья, человеческому поведению, смертности и болезням, а также другим тайнам тела и разума.

На дороге в Авроре, штат Колорадо, вдоль которой расположены магазины подержанных автомобилей и ломбарды, стоит коричневое невысокое здание под названием Mango House. Внутри, среди ларьков с международной едой и магазинов этнической одежды, находится клиника семейной медицины, которая обслуживает в основном беженцев и иммигрантов. Невероятно, но клиника зарабатывает достаточно денег, чтобы поддерживать себя и хорошо платить персоналу, не полагаясь на гранты или пожертвования. И это происходит через Medicaid.

Преобладающая точка зрения заключается в том, что Medicaid — это проигрышное предложение для медицинских учреждений, программа страхования настолько скупая, что многие не могут себе позволить ее принять. Некоторые из них по существу разделяют пациентов Medicaid в отдельные клиники. Здесь предпочтение отдается Medicaid.

Поскольку клиника так сильно полагается на эту программу, я ожидал, что предстоящие сокращения программы Medicaid администрацией Трампа могут вынудить Mango House закрыться или сократить расходы. Вместо этого, когда я недавно разговаривал с основателем и владельцем клиники П. Дж. Пармаром, он был далек от их мыслей. Практика Medicaid – и охват пациентов – уже настолько колеблется, что он и его сотрудники привыкли выдерживать такие непредсказуемые силы. Даже если 15 процентов его пациентов откажутся от Medicaid из-за сокращений, его практика будет в порядке, сказал он, показав мне свои расчеты.

Пармар — семейный врач, открывший в 2012 году практику — официально названную «Семейная медицина Ардас», но теперь более известную благодаря расположению в «Манго Хаус». Он хотел провести реинжиниринг работы клиники, разработав системы, которые максимизируют эффективность и простоту доступа. Для начала Пармар отказался от запланированных встреч, которые он назвал «безумным упражнением». Теоретически запись на прием гарантирует, что людям не придется долго ждать, чтобы обратиться к врачу, но Пармар обнаружил, что планирование по своей сути нестабильно: некоторым пациентам нужно всего несколько минут, другим – полчаса; многие вообще не приходят — он мог принять больше пациентов, сокращая при этом время ожидания, просто позволяя им прийти. В среду, когда я был там, практика шла своим чередом. Пациентов приветствовали фельдшеры из Непала, Мьянмы, Сомали и Афганистана; среднее время ожидания колебалось около 10 минут. По словам Пармара, даже во время дневной суеты в понедельник ожидание редко превышает 30 минут.

Большую часть дней в году (а она открыта все, кроме пяти) в клинике работают три врача (врачи и практикующие медсестры), которые вместе принимают около 100 пациентов. У каждого поставщика есть специальный кабинет для осмотра, организованный по своему усмотрению, поэтому им не приходится тратить время на поиск расходных материалов или передвижение между помещениями. Они выводят пациентов из зала ожидания и сами проводят анализы жизнедеятельности: в клинике нет медсестер. (Бюджетные медицинские помощники выполняют рутинные задачи, такие как прививки и взятие крови.) Поставщики услуг принимают пациентов в порядке их поступления. Конечно, у некоторых пациентов все еще есть фавориты, поэтому персонал будет отмечать любые предпочтения при регистрации.

В американской медицине короткие сроки приема часто являются поводом для жалоб. Но, судя по тому, что я наблюдал в клинике Mango House, именно простота доступа, а не неоправданное давление на врачей, по-видимому, делало многие визиты краткими. Пожилая женщина, о которой Пармар уже давно заботится, пришла с кашлем, и даже когда он выписывал ей рецепт, она спросила: «Могу ли я пойти?» Она сказала ему, что если через неделю ей не станет лучше, она просто снова пойдет в клинику. Пармар также намеренно упрощает записи в клинике, поощряя своих поставщиков избегать распространенной привычки копировать и вставлять блоки устаревшей или избыточной информации в пользу быстрых обновлений, которые можно легко просмотреть при последующих посещениях. Когда я описал эту практику Асафу Биттону, профессору Гарварда и исследователю первичной медико-санитарной помощи, он сказал мне, что это, вероятно, помогает врачам принимать больше пациентов, не чувствуя себя переутомленными.

Складывается небольшая эффективность как для персонала, так и для пациентов. В то утро, когда я был там, непальец Гам Сунувар решил получить рецепт на лекарство от кровяного давления в аптеке клиники, хотя ему пришлось бы разрезать таблетки пополам. (Лучше уйти с тем, что ему нужно, чем часами ждать в местной аптеке таблеток в определенной дозе.) Аптека иногда работает в убыток, но это помогает пациентам сохранять лояльность к клинике. Врачи также бесплатно раздают десятки безрецептурных лекарств и очков для чтения. Пациенты иногда просят клинику заполнить иммиграционные документы; Пармар делает эту услугу дешевой (и менее утомительной для работников клиники) благодаря написанной им компьютерной формуле, которая одним щелчком мыши переносит данные о вакцинах с веб-сайта штата в федеральные иммиграционные формы.

Клиника принимает кого угодно, но около 70 процентов ее пациентов получают Medicaid. Почти все остальное можно посмотреть бесплатно. Два счетовода Пармара очень хорошо разбираются в Medicaid — единственной страховой компании, с которой им приходится работать, в отличие от других, жонглирующих капризами различных планов медицинского страхования. (Сам Пармар отбарабанивает коды выставления счетов Medicaid, как будто это вторая натура.) Здесь частное страхование нежелательно, потому что может быть сложно заставить компании платить. Во время моего визита, когда один пациент, 9-летний ребенок, был зарегистрирован в коммерческой страховке, Пармар внимательно изучал ее платежный лист, не придавая ему особого смысла. «За то время, которое мы смотрели на это, мы могли бы уже увидеть девушку», — сказал он. Клиника выставит ей счет за страховку, но если страховщик потребует дополнительные документы (что, скорее всего, так и будет), иск будет отклонен.

Девиз клиники – просто заботьтесь о пациентах – является одновременно этическим императивом и практической тактикой, позволяющей клинике работать на полную мощность. Пациенты Medicaid часто отказываются от страховки, потому что забывают продлить ее или их документы никогда не доходят до них; Пармар назвал это «оттоком Medicaid». Многие пациенты «понятия не имеют», какая у них страховка, и этот статус настолько распространен, что сотрудники клиники используют этот термин в электронной таблице отслеживания. Персонал постарается разобраться, но в какой-то момент торговаться со страховкой и требовать документы от пациентов не стоит. Требование оплаты может унизить людей, которые часто приезжают со своими большими семьями, объяснил Пармар, а в таком сплоченном сообществе это может означать потерю десятков пациентов, в том числе многих пациентов Medicaid, которые поддерживают клинику на плаву.

А для практики, которая опирается на Medicaid, выживание в конечном итоге является «объемной игрой», сказал Пармар. Эта фраза обычно звучит зловеще в сфере здравоохранения: прием большего количества пациентов часто означает поспешные визиты и выгорание персонала. Но клиника хорошо справляется с государственными показателями и, по моим наблюдениям, устроена так, чтобы ее получали пациенты, которым нужно дополнительное время. Например, Тигист Деста, одна из практикующих медсестер, потратила большую часть часа, пытаясь выяснить прививочный статус ребенка, который только что прибыл из Эфиопии.

У клиники было несколько неурожайных лет, в течение которых Пармар терял деньги — особенно когда он купил старое здание JCPenney, где сейчас расположен Mango House, — но он с лихвой вернул их обратно. Прибыль этой практики значительно выше, чем у среднего семейного врача: Пармар рассказал мне, что большую часть денег он вкладывает обратно в Mango House. (Он открыл мне свои QuickBooks, но попросил, чтобы я не разглашал цифры публично.) В этом году он значительно повысил зарплаты сотрудникам; несколько лет назад он открыл стоматологическую практику, хотя она до сих пор не вышла на уровень безубыточности.

Когда я впервые услышал о Mango House, мне стало любопытно, можно ли повторить его модель где-нибудь еще. Во-первых, это, казалось, давало представление о том, какое здравоохранение могли бы получить американцы, если бы страна когда-либо перешла к системе единого плательщика. Я также нашел его деятельность привлекательной, особенно то, что он, казалось, сосредоточился на том, что важно для пациентов и врачей, а не для администраторов. Тот простой факт, что это независимая клиника, может быть преимуществом: некоторые исследования показали, что клиники, принадлежащие врачам, достигают лучших результатов в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, а также снижают уровень выгорания персонала. «Все больше и больше врачей первичной медико-санитарной помощи работают в этих крупных системах здравоохранения, и они не являются независимыми владельцами бизнеса», которые лучше принимают больше пациентов и окупают свою работу в плане выставления счетов, сказал мне Атеев Мехротра, председатель отдела политики здравоохранения в Брауне. Пармар может вносить изменения на лету — он добавлял дополнительного поставщика в те напряженные дни понедельника, начиная с недели после моего визита, — потому что, как он выразился, «нет комитета, который бы следил за мной».

Но независимость также может показаться идиосинкразией или просто выбором разных углов, которые нужно срезать. В Mango House пациенты не переодеваются в халаты, за исключением интимных осмотров, а переводом занимается группа многоязычных сотрудников, членов семьи и соседей — подход, против которого выступают эксперты, поскольку неофициальные переводчики могут неправильно объяснить медицинские термины или поставить под угрозу конфиденциальность пациентов. (Пармар возразил, что он отказался от услуг дистанционного перевода после того, как обнаружил, что пациенты предпочитают свою семью и членов сообщества, которые также часто знают детали, о которых сами забывают упомянуть.)

Как сказала мне Кэтрин Байкер, ректор и экономист в области здравоохранения Чикагского университета: «Часто то, что работает в одной ситуации, может не работать в другой». По крайней мере, в 16 других штатах Medicaid платит так же или лучше, чем в Колорадочто могло бы сделать возможным тиражирование, если бы клиники могли получить такой же объем. Но не в каждом штате фельдшерам разрешено делать инъекции, что сводит на нет эту экономию средств. Другие группы пациентов могут быть более спорными, чем те, которые обслуживаются в клинике, что может заставить поставщиков назначать дополнительные анализы и ненужные направления.

Ни Байкер, ни Биттон, профессор Гарварда, не изучали «Манго Хаус», но оба видят силу клиники в том, что она адаптирует уход к местному сообществу. Биттон полагал, что у него, вероятно, есть общие черты с несколькими «яркими пятнами», которые он изучал, — местами, определяемыми «своего рода радикальной простотой», по его словам, где врачи, по сути, работают в рамках системы единого плательщика, чтобы обслуживать определенное сообщество пациентов. Однако, возможно, именно поэтому Mango House сложно воспроизвести. Сам Пармар признал, что непринужденный, общественный стиль клиники может не подходить каждому населению. В любом случае, он не утруждает себя опросами удовлетворенности; для него истинным показателем является количество пациентов, вернувшихся домой. На данный момент этого более чем достаточно.