Как некачественные варианты лечения позволяют сохраняться серповидно-клеточной анемии | Объяснено

Когда пятилетний Сурадж заболел постоянной лихорадкой, его семья отвезла его в районную больницу в Нуападе на западе Одиши. Больница направила их в Институт медицинских наук и исследований Вира Сурендры Саи в Бурле в Самбалпуре, примерно в 250 км от их деревни. В институте Сурадж прошел диагностический тест под названием электрофорез гемоглобина, чтобы определить, есть ли у него серповидноклеточная анемия (СКБ). Когда анализы подтвердили ВСС, институт зарегистрировал его как пациента и направил в районную больницу Нуапады для переливания крови.

История Сураджа возникла во время нашей работы с Национальной комиссией по правам человека в 2019 году. Она дает представление о трудностях, с которыми сталкиваются такие люди, как Сурадж, из маргинализированных племенных сообществ, даже при доступе к базовой медицинской помощи и диагностике.

Однако это начало тяжелой борьбы с недостаточностью ресурсов системы здравоохранения, недостаточной информацией и высокими расходами.

В свете этих реалий и глобальной дискуссии о достижениях в редактировании человеческого генома вопрос, который становится особенно актуальным, заключается в том, допускают ли эти разговоры такой опыт и осведомлены ли о нем.

ВСС — это наследственное заболевание гемоглобина, при котором эритроциты (эритроциты) приобретают серповидную или серповидную форму из-за генетической мутации. Эти эритроциты являются жесткими и нарушают кровообращение, что часто приводит к анемии, повреждению органов, сильной и эпизодической боли и преждевременной смерти. Индия занимает третье место по числу рождений ВСС после Нигерии и Демократической Республики Конго. Региональные исследования показывают, что ежегодно в Индии рождается примерно 15 000–25 000 детей с ВСС, в основном в племенных общинах.

Согласно «Руководству Национальной программы по профилактике и лечению серповидноклеточной анемии» от 2023 года, из 1,13 миллионов человек, прошедших скрининг в разных штатах, около 8,75% (9,96 лакхов) дали положительный результат. Это также одна из 21 «определенной» инвалидности, перечисленных в Перечне прав людей с ограниченными возможностями 2016 года.

Доступ к лечению как серьезная проблема

В 2023 году правительство Индии запустило Национальную миссию по ликвидации серповидно-клеточной анемии, чтобы ликвидировать ВСС к 2047 году. Однако в настоящее время лечение и уход при ВСС остаются крайне неадекватными и недоступными. Государства с высокой распространенностью ВСС, особенно среди их наиболее маргинализованного населения, отстают в своих усилиях по охвату и предоставлению базовой помощи пострадавшим.

Уместным примером является (не)доступность препарата гидроксимочевина. Он уменьшает выраженность боли, сокращает количество госпитализаций и повышает выживаемость за счет увеличения размера и гибкости эритроцитов и снижения вероятности их придания серповидной формы. Тем не менее, штаты в значительной степени не могут обеспечить гидроксимочевиной пациентов с СКА, что указывает на их неспособность закупать, хранить и распространять этот препарат. Несмотря на то, что Список основных лекарственных средств Национальной миссии здравоохранения требует, чтобы препарат использовался на уровне первичной медико-санитарной помощи, гидроксимочевина в настоящее время доступна только в некоторых учреждениях третичного уровня, таких как медицинские колледжи.

Переливание крови является еще одним важным методом лечения ВСС, но его доступность ограничена учреждениями районного уровня. Большинство районных общественных медицинских центров их не предлагают. Даже во время чрезвычайной ситуации семьям пациентов с ВСС приходится организовывать переливание крови и платить за дорогой частный транспорт. Обезболивающих препаратов, от обезболивающих до нестероидных противовоспалительных средств и опиоидов, также не хватает.

Трансплантация костного мозга (ТКМ), до недавнего времени являвшаяся другим методом лечения ВСС, недоступна для большинства пациентов с ВСС из-за сложности поиска подходящих доноров, высокой стоимости лечения в частных учреждениях и длительного времени ожидания в государственных больницах. В некоторых штатах предпринимались усилия по улучшению учреждений общественного здравоохранения, но еще неизвестно, насколько успешны они в обеспечении универсальной доступности медицинской помощи.

Доступ и справедливость CRISPR

В свете этого применение технологии редактирования генов под названием CRISPR (сокращение от «Кластерные регулярно расположенные короткие палиндромные повторы») для лечения ВСС важно – из-за ее новизны и перспектив, а также из-за различий в состоянии здоровья, которые она делает очевидными.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США недавно одобрило два варианта генной терапии: Касгеви и Лифгения, для лечения ВСС у людей в возрасте 12 лет и старше. Casgevy, разработанный Vertex Pharmaceuticals и CRISPR Therapeutics, а также одобренный в Великобритании, является первой терапией на основе CRISPR, получившей одобрение регулирующих органов в США. Lyfgenia, производимая Bluebird Bio, не использует CRISPR, но зависит от вирусного вектора для изменить стволовые клетки крови.

Оба метода лечения предполагают сбор стволовых клеток крови пациента, их модификацию и введение высоких доз химиотерапии для разрушения поврежденных клеток костного мозга. Модифицированные клетки затем вводятся пациенту посредством трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Ожидается, что лечение продлится до года и потребует нескольких посещений больницы. Виктория Грей, пациентка около 30 лет из США, была первым получателем Касгеви в клинических испытаниях. Поскольку в течение нескольких лет у нее не было симптомов и боли СКА, ее теперь считают символом надежды на новые методы лечения.

Изобретатели CRISPR получили Нобелевскую премию, и этот метод отмечается как революционная инновация, но стоимость лечения, составляющая 2–3 миллиона долларов, делает его недоступным для большинства пострадавших в странах, где ВСС является эндемичным. В то время как исследователи и политики рассматривают потенциальные альтернативы для улучшения доступа в странах с низким и средним уровнем дохода, такие высокотехнологичные методы лечения также требуют передовой медицинской помощи в хорошо обеспеченных ресурсами больницах, что влечет за собой проблемы доступности, доступности и качества, что непропорционально затрагивают бедных и маргинализированных слоев населения. Это поднимает насущные вопросы о равенстве, доступе и справедливости в использовании генной терапии.

CRISPR в Индии

В Индии возможные медицинские применения CRISPR также создают этические и юридические затруднения. Национальные рекомендации по исследованию стволовых клеток 2017 года запрещают коммерциализацию методов лечения стволовыми клетками и разрешают использовать стволовые клетки только для клинических испытаний, за исключением BMT при ВСС. Редактирование генов стволовых клеток разрешено только для исследований in vitro. Руководящие принципы также поощряют (но не предписывают) делиться финансовыми выгодами, полученными в результате коммерциализации продуктов стволовых клеток, с донорами или сообществом.

Кроме того, Национальные рекомендации по разработке продуктов генной терапии и клиническим испытаниям 2019 года содержат рекомендации по разработке и клиническим испытаниям средств генной терапии наследственных генетических заболеваний. Индия одобрила пятилетний проект по разработке CRISPR для лечения серповидноклеточной анемии. В рамках своей миссии по серповидноклеточной анемии Совет научных и промышленных исследований разрабатывает методы редактирования генов для лечения ВСС. На эту миссию в 2020-2023 годах выделено около 34 крор рупий. Сообщается, что он находится на доклинической стадии и ожидаются клинические испытания.

Тем не менее, в Руководящих принципах необходимо более четко рассматривать неравенство в отношении здоровья и дискриминацию, затрагивая такие вопросы, как равные возможности для малообеспеченных групп населения безопасно участвовать в клинических исследованиях, а также то, будет ли эта терапия доступна для этих групп населения в будущем и если да, то каким образом.

Внедрение и продвижение передовых методов лечения, таких как CRISPR, в Индии требует комплексного подхода, учитывающего неравенство и неравенство в общей системе доступа к здравоохранению в стране. Хотя такие достижения в области лечения обнадеживают, наши опасения в первую очередь сосредоточены на важности равенства и доступа на протяжении всего жизненного цикла исследований, разработок и внедрения генной терапии.

Развитие терапевтических технологий происходит такими темпами и на уровне, которые делают их недоступными для тех групп населения, которые наиболее затронуты этой болезнью. Ожидание, пока продукты генного редактирования дойдут до маргиналов, будет долгим и часто напрасным. Мы считаем, что инвестициям в дорогостоящие терапевтические технологии должны предшествовать целенаправленные усилия, чтобы сначала сделать базовое лечение доступным – например, бесперебойную поставку гидроксимочевины – тем, кто остро нуждается в лечении.

Обсуждения нормативно-правовой базы также необходимо распространить из закрытых научных кругов на более широкую общественность. Политика развития таких технологий должна получать информацию от гражданского общества и групп по защите интересов пациентов, чтобы иметь возможность разработать рамки для этически ответственных исследований. Насущной необходимостью является подход, направленный на интеграцию этих многочисленных вопросов доступа к диагностике, лекарствам, медицинской информации и поддержке сообщества. Только тогда такие дети, как Сурадж, смогут жить здоровой жизнью в долгосрочной перспективе.

Сароджини Надимпали, Гарги Мишра и Киртана К. Телла работают в области общественного здравоохранения, био- и репродуктивных технологий, прав человека и гендера.