Миллионы американцев за последние несколько лет столкнулись с этим: подача заявки на медицинское страхование, которая когда-то могла быть выплачена немедленно, но вместо этого так же быстро получает отказ. Если опыт и объяснение страховщика часто кажутся произвольными и абсурдными, это может быть связано с тем, что компании все чаще используют компьютерные алгоритмы или людей с небольшим соответствующим опытом для быстрого отказа в удовлетворении требований — иногда сразу сразу нескольких — без рассмотрения заявления пациента. медицинская карта. Должность в одной компании называлась «отказ медсестра».
Это удобный способ для страховщиков поддерживать высокий уровень доходов — и как раз то, что положения Закона о доступном медицинском обслуживании должны были предотвратить. Поскольку закон запрещал страховщикам применять ранее меры по защите прибыли, такие как отказ в страховании пациентов с ранее существовавшими заболеваниями, авторы опасались, что страховщики будут компенсировать это увеличением числа отказов.
Итак, закон поручил Министерству здравоохранения и социальных служб с мониторингом отказов как по планам медицинского обслуживания на рынке Obamacare, так и по планам, предлагаемым работодателями и страховщиками. Это задание он не выполнил. Таким образом, отказы стали еще одной предсказуемой, жалкой частью опыта пациентов, когда бесчисленное количество американцев несправедливо вынуждены платить из своего кармана или, столкнувшись с такой перспективой, отказываются от необходимой медицинской помощи.
А недавнее исследование KFF планов ACA обнаружило, что даже когда пациенты получали помощь от врачей сети — врачей и больниц, одобренных теми же страховщиками — компании в 2021 году, тем не менее, отклоняли в среднем 17% требований. Один страховщик отклонил 49% требований в 2021 году; в 2020 году отказы в других услугах достигли поразительных 80%. Несмотря на потенциально пагубное влияние отказов на здоровье или финансы пациентов, данные показывают, что люди обращаются только один раз на каждые 500 случаев.
Иногда отказы страховщиков бросают вызов не только медицинским стандартам обслуживания, но и старой доброй человеческой логике. Вот выборка, собранная для KFF Health News–».Билль месяца” Совместный проект.
- Дин Петерсон из Лос-Анджелеса сказал, что он был «шокирован», когда ему отказали в оплате операции на сердце для лечения аритмии, из-за которой он потерял сознание с частотой сердечных сокращений 300 ударов в минуту. В конце концов, у него было предварительное одобрение страховой компании на дорогостоящее (143 206 долларов) вмешательство. Еще больше сбивает с толку то, что в письме с отказом говорилось, что претензия была отклонена, потому что он «запросил покрытие для инъекций в нервы в вашем позвоночнике» (он этого не сделал), которые «не были необходимы с медицинской точки зрения». Спустя месяцы, после десятков звонков и помощи адвоката пациентов, ситуация так и не разрешилась.
- Письмо страховой компании было отправлено непосредственно новорожденному ребенку с отказом в покрытии его четвертого дня в отделении интенсивной терапии новорожденных. «Вы пьете из бутылки, — говорилось в уведомлении об отказе, — и дышите самостоятельно». Лишь бы ребенок умел читать.
- Сын Дейдры О’Рейли студенческого возраста, страдающий опасной для жизни анафилактической аллергической реакцией, был спасен инъекциями адреналина и внутривенным введением стероидов в отделении неотложной помощи больницы. Его мать, испытавшая огромное облегчение от этой новости, была менее рада, когда страховщик семьи сообщил, что лечение «не является необходимым с медицинской точки зрения».
Так случилось, что О’Рейли работает врачом интенсивной терапии в Университете Вермонта. «Хуже всего были не деньги, которые мы должны были», — сказала она о счете в 4792 доллара. «Хуже всего было то, что письма с отказом не имели смысла — в основном страницы тарабарщины». Она подала две апелляции, но пока безуспешно.
Некоторые отказы, конечно, тщательно обдумываются, и некоторые страховщики отклоняют только 2% претензий, показало исследование KFF. Но рост числа отрицаний и часто выдвигаемые странные доводы можно было бы отчасти объяснить Расследование ProPublica Cigna — страховой гигантс 170 миллионов клиентов Мировой.
Расследование ProPublica, опубликованное в марте, показало, что автоматизированная система под названием PXDX позволяла медицинским обозревателям Cigna подписывать 50 диаграмм за 10 секунд, предположительно без изучения историй болезни пациентов.
Десятилетия назад страховщики рассматривали лишь небольшую часть дорогостоящих процедур, чтобы убедиться, что поставщики не делают заказы с прицелом на прибыль, а не на нужды пациентов.
Эти отзывы — и опровержения — теперь коснулись самых обыденных медицинских вмешательств и потребностей, включая такие вещи, как ингаляторы от астмы или лекарства для сердца, которые пациент принимал месяцами или годами. То, что одобрено или отклонено, может быть основано на изменении контрактов страховщика с производителями лекарств и устройств, а не на оптимальном лечении пациентов.
Автоматизация делает обзоры дешевыми и простыми. А оценка исследования 2020 г. что автоматизированная обработка претензий ежегодно экономит страховым компаниям США более 11 миллиардов долларов.
Но оспаривание отказа может занять часы времени пациентов и врачей. У многих людей нет знаний или выносливости, чтобы взяться за эту задачу, если только счет не особенно велик или лечение явно спасает жизнь. И процесс для более крупных исков часто сказочно сложен.
В Законе о доступном медицинском обслуживании четко указано, что HHS «должно» собирать данные об отказах от частных медицинских страховщиков и групповых планов медицинского страхования и должно сделать эту информацию общедоступной. (Кто выберет план, который отклоняет половину требований пациентов?) Предполагается, что данные также должны быть доступны уполномоченным штата по страхованию, которые разделяют с HHS обязанности по надзору и пытаются обуздать злоупотребления.
По словам Карен Поллитц, старшего научного сотрудника KFF и одного из авторов KFF, на сегодняшний день такой сбор информации был бессистемным и ограничивался небольшим подмножеством планов, а данные не проверялись на предмет их полноты. изучать. Таким образом, федеральный надзор и правоприменение, основанные на данных, более или менее отсутствуют.
HHS не ответил на запросы о комментариях для этой статьи.
У правительства есть власть и обязанность положить конец потоку безрассудных опровержений, наносящих пациентам финансовый и медицинский ущерб. Спустя тринадцать лет после принятия ACA, возможно, пришло время начать обязательное расследование и правоприменение.
2023-05-26 09:00:00
1685262827
#Количество #отказов #выплатах #по #медицинскому #страхованию #растет #становится #все #более #странным
