Выживаемость и риск повторной госпитализации были одинаковыми, независимо от того, были ли пациенты госпитализированы с сердечная недостаточность (HF) были выписаны на фуросемид или торсемиде в рандомизированном исследовании, опубликованном на этой неделе.
Учеба, ТРАНСФОРМ-HF, помогает заполнить большой пробел в скудной доказательной базе по диуретической терапии у пациентов с госпитализацией по поводу СН в анамнезе. В таких условиях, например, результаты показывают, что выписка на любом подходящем петлевом диуретике более важна, чем выбор петлевого диуретика.
TRANSFORM-HF — это не обычное рандомизированное исследование. Задуманное как прагматичное сравнительное исследование эффективности, оно отличалось упорядоченным протоколом и другими адаптациями, которые упростили и удешевили его проведение, но усложнили его интерпретацию, исследователи и некоторые наблюдатели признают.
Воспринимаемые преимущества торасемида
Фуросемид может быть наиболее часто назначаемым петлевым диуретиком при СН, но на практике — на основании некоторых ограниченных данных — клиницисты часто предпочитают торасемид из-за его предполагаемых преимуществ, которые включают большую биодоступность, сохранение калия и потенциально полезный плейотропный эффект.
Однако TRANSFORM-HF не предоставляет доказательств в поддержку такого предпочтения. Первичная конечная точка смертности от всех причин составила около 26% в среднем за 17 месяцев независимо от того, была ли назначена пациенту начальная терапия фуросемидом или торасемидом, независимо от фракции выброса. Совокупные показатели смертности или госпитализации через 12 месяцев также существенно не различались и составляли около 49% и 47% соответственно.
Полученные данные свидетельствуют о том, что клиницисты могут безопасно продолжать назначать любой петлевой диуретик по своему усмотрению, теперь при поддержке данных рандомизированного исследования.
ТРАНСФОРМ-HF был опубликовано 17 января в Журнал Американской медицинской ассоциациис ведущим автором Робертом Дж. Менцем, доктором медицины, Медицинская школа Университета Дьюка, Дарем, Северная Каролина.
Менц также представил судебное решение. предварительные результаты в ноябре Научные сессии Американской кардиологической ассоциации (AHA) в Чикаго. Выводы, представленные на встрече, и те, что опубликованы в журнале, в основном совпадают.
Размышления о стандартной практике
Благодаря своему прагматичному дизайну TRANSFORM-HF вошел в разнообразную популяцию пациентов с сердечной недостаточностью, широко репрезентативную для реальной клинической практики. Пациентов лечили с небольшими ограничениями в протоколе, который допускал, например, перекрестное лечение петлевыми диуретиками и другие дискреционные изменения диуретиков.
В опубликованном отчете отмечается, что дозировка диуретиков также значительно различалась между группами, и была неожиданно высокая распространенность отмены диуретиков. Эти факторы, как утверждается в нем, могли «уменьшить» способность исследования «различать гипотетические межгрупповые различия».
Тем не менее, это испытание «следует отметить за то, что оно развеяло давний миф, основанный на суррогатных маркерах и небольших испытаниях, о превосходстве торасемида над фуросемидом», — пишет Мишель М. Киттлсон, доктор медицинских наук, Институт сердца Смидта, Седарс-Синай. Медицинский центр, Лос-Анджелес, Калифорния, в сопроводительная редакционная статья.
Теперь, продолжает она, «столкнувшись с пациентом с сердечной недостаточностью и симптомами застоя, клиницисты могут сосредоточить свою энергию на том, что действительно важно: не на относительных достоинствах различных петлевых диуретиков, а на инициировании и оптимизации доказательной и основанной на рекомендациях терапии. помочь своим пациентам чувствовать себя лучше и жить дольше».
Предостережения по дизайну пробной версии
Но этот прагматичный дизайн вызывает опасения, отмечает редакция. «Прагматичные испытания более гибкие и гибкие по дизайну и проведению, но за эту гибкость приходится платить. Чрезмерно разнородная популяция пациентов может повлиять на способность исследования оценивать эффективность терапии, в то время как минимально интенсивное последующее наблюдение препятствует всесторонней оценке результатов».
2859 пациентов, госпитализированных с СН, были назначены на открытое лечение фуросемидом или торасемидом в более чем 60 центрах США. Из 1428 и 1431 пациентов соответственно около 37% были женщинами и 34% — афроамериканцами.
Отношение рисков (HR) для смертности от всех причин в течение 17,4 месяцев наблюдения, торасемид по сравнению с фуросемидом, составил 1,02 (95% ДИ, 0,89–1,18). ОР для смерти или госпитализации по любой причине через 12 месяцев составил 0,92 (95% ДИ, 0,83–1,02). А коэффициент частоты (RR) 12-месячной госпитализации по любой причине составил 0,94 (95% ДИ, 0,84–1,07).
«TRANSFORM-HF присоединяется к каталогу предостерегающих историй в кардиологии, где тщательно проведенные отрицательные испытания опровергли вводящие в заблуждение обещания правдоподобных суррогатных конечных точек и предварительных данных», — пишет Киттлсон.
«Урок: у клиницистов должно быть здоровое подозрение в отношении правдоподобной патофизиологии, суррогатных конечных точек и нерандомизированных данных в качестве единственной основы для определения превосходства вмешательства».
TRANSFORM-HF финансировался Национальным институтом здравоохранения. Менц сообщает о получении грантов от American Regent и Novartis; персональные сборы от AstraZeneca, Boehringer Ingelheim/Eli Lilly, Cytokinetics, Bayer, Merck и Pharmacosmos; и исследовательская поддержка со стороны Abbott, Amgen, Bayer, Boston Scientific, Fast BioMedical, Gilead, Innolife, Medtronic, Relypsa, Respicardia, Roche, Sanofi, Vifor, Windtree Therapeutics и Zoll. Раскрытия для других авторов можно найти в оригинальной статье. Киттлсон сообщает об отсутствии соответствующих финансовых отношений.
ДЖАМА. Опубликовано в Интернете 17 января 2023 г. Полный текст, Редакция
Подпишитесь на Стива Стайлза в Твиттере: @СтивСтайлз2. Подробнее на theheart.org | Medscape Cardiology, следите за нами в Твиттер и Фейсбук.
