UHC предлагает мало рекомендаций по заблаговременному уведомлению

Прошло чуть больше месяца с тех пор, как UnitedHealthcare (UHC) запустила свою программу предварительного уведомления, требующую от поставщиков регистрировать отсутствие скрининга. колоноскопия и другие гастроэнтерологические процедуры для участия в программе Gold Card 2024.

Программа, которая начнется в следующем году, может отменить требования о предварительном разрешении для поставщиков услуг, успешно завершивших программу предварительного уведомления в этом году. Однако нет никакой гарантии, что поставщики, завершившие программу предварительного уведомления, будут зарегистрированы в программе Gold Card, а это означает, что им придется запрашивать предварительное разрешение на процедуры, не связанные с скринингом, по данным Американской гастроэнтерологической ассоциации.

Хотя UHC предоставил некоторую информацию о как работает предварительное уведомлениеесть много вопросов без ответов, сказала Барбара Х. Юнг, доктор медицинских наук, президент AGA.

«Случайный подход UnitedHealthcare к развертыванию политики, которая в конечном итоге будет контролировать доступ пациентов к критически важным, часто спасающим жизнь медицинским процедурам, противоречит тому, что должно быть нашей общей целью — оперативный доступ к основной медицинской помощи», — сказала она в своем выступлении. письменное заявление.

Программа предварительного уведомления была объявлена ​​1 июня, когда UHC заявил, что она отказ от спорной программы предварительного разрешениякоторый должен был вступить в силу в тот же день.

AGA обеспокоена тем, что программа предварительного уведомления UHC является просто тактикой задержки, поскольку в следующем году может потребоваться предварительное разрешение для поставщиков, которые не приняты в программу Gold Card. Поставщики, не принятые в программу, могут столкнуться с задержками в администрировании процедур из-за необходимости получения предварительных разрешений. По их словам, тысячи эндоскопий и колоноскопий потенциально могут быть сорваны только в первый месяц из-за отмены процедур из-за новых требований предварительного разрешения.

UHC пытается сократить расходы на здравоохранение, сначала рассматривая предварительные разрешения на большинство процедур эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), за исключением скрининговой колоноскопии, но в конечном итоге принимая предварительное уведомление. Провайдеры, UHC сказал, не всегда следуют рекомендациям по лечению, основанным на доказательствах, или они чрезмерно используют процедуры. Они заявили, что их цель — «лучший уход, улучшение состояния здоровья и снижение затрат».

«Клинические исследования демонстрируют чрезмерное использование этих процедур и несоблюдение руководящих принципов и рекомендаций, одобренных специализированным обществом. До одной трети процедур верхних отделов желудочно-кишечного тракта и почти половина нескрининговых колоноскопий, проводимых при распространенных клинических состояниях, не соответствуют клиническим руководствам». UHC указано в FAQ. «Проведенный в 2022 году UHC-обзор процедур эндоскопии верхних и нижних отделов выявил двух-пятикратную вариацию на уровне практики в использовании обоих типов процедур, даже после поправки на характеристики участников, включая возраст и сопутствующие заболевания».

Однако, согласно заявление от АГА, они не видели данных об использовании, характерных для UHC: «Очевидно, что UHC в настоящее время не имеет данных, указывающих на значительное чрезмерное использование критических процедур колоноскопии и эндоскопии и, следовательно, нет оснований для наложения обременительных барьеров, таких как предварительное разрешение». AGA также указала на исследование, показывающее неудовлетворенную потребность в колоноскопиях в Соединенных Штатах, что предполагает эта важнейшая процедура используется недостаточно.

Политика предварительного уведомления осуществляется, несмотря на огромное давление со стороны врачей, пациентов, законодателей и регулирующих органов с целью отменить политику предварительного разрешения. «AGA выразила готовность сотрудничать с UnitedHealthcare для решения любых проблем и обучения врачей, но связь и прозрачность со страховщиком практически отсутствуют. Вместо этого сообщество GI сталкивается с туманной концепцией, называемой заблаговременным уведомлением, которая не способствует бесшовный уход за пациентами. В конечном счете, похоже, что предварительное уведомление станет основой для предварительного разрешения, которое, как мы знаем, может задержать, нарушить и отказать в своевременной помощи», — сказал Юнг.

Как работает предварительное уведомление

Начиная с 1 июня, поставщиков услуг попросили заблаговременно уведомлять о нескрининговых процедурах эндоскопии желудочно-кишечного тракта, включая эзофагогастродуоденоскопию, капсульную эндоскопию, диагностическую колоноскопию и контрольную колоноскопию. Уведомление можно сделать по телефону (866-889-8054) или через онлайн-портал UHC по адресу UHCprovider.com.

AGA заявила, что некоторые практики GI обнаружили, что портал сбивает с толку, и на нем отсутствует стандартное программное приложение, что вызывает опасения по поводу высокого уровня ошибок.

Предварительное уведомление распространяется на пациентов, у которых есть коммерческие планы UHC, включая UnitedHealthcare, UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Neighborhood Health Partnership, UnitedHealthcare Level Funded и UnitedHealthcare Oxford Health Plans во всех штатах, кроме Род-Айленда, Кентукки и Нью-Мексико.

Поставщики, которые отказываются от участия в предварительном уведомлении, не будут иметь права участвовать в программе Gold Card в 2024 году, что по существу позволит поставщикам заказывать большинство процедур эндоскопии желудочно-кишечного тракта, за исключением скрининговой колоноскопии, без предварительного разрешения. Однако UHC не опубликовал никакой информации о том, как он будет реализовывать запланированную программу предварительной авторизации Gold Card или сколько поставщиков будет принято в программу.

UHC заверил поставщиков, что они не будут отказывать в медицинской необходимости в рамках этого процесса, но они могут попросить поставщиков принять участие во «всеобъемлющем обсуждении клинических рекомендаций с сертифицированным гастроэнтерологом».

Боязнь практиков заключается в том, что предварительное уведомление будет обременительным процессом, добавляющим обременительные документы, с которыми практики не в состоянии справиться. UHC является крупнейшей медицинской страховой компанией в стране, на долю которой приходится 46% всего рынка.

Лоуренс Ким, доктор медицинских наук, AGAF, вице-президент AGA и гастроэнтеролог, практикующий в Денвере, сказал, что каждый врач в своей практике ежегодно проводит более 1000 процедур, и 25% их пациентов переносят UHC.

«В настоящее время мы оформляем 30–40 уведомлений в день, и для соблюдения этой программы требуется два сотрудника. UHC не запрашивает никакой клинической информации, только коды процедур и диагнозов, а в некоторых случаях и место оказания услуг. Поэтому предварительное уведомление Программа в ее нынешнем виде не будет предоставлять UHC какую-либо дополнительную информацию, кроме той, которая у них уже есть в данных о претензиях. Это подчеркивает нагрузку, которую эти требования создают для поставщиков и практик в отношении повторяющихся данных», — сказал он.

Для получения более подробной информации о программе предварительного уведомления UHC, UHC подготовил этот FAQ. Чтобы узнать больше об адвокатской деятельности AGA, посетите сайт www.gastro.org/UHC.

Первоначально эта история появилась на MDedge.comчасть профессиональной сети Medscape.