29 августа 2022 г. – Целевая группа профилактических услуг США (USPSTF) выпустила Рекомендательное заявление, касающееся использования статинов для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых, опубликованное в Журнал Американской медицинской ассоциации (ДЖАМА), 23 августа 2022 г. Эта рекомендация заменяет рекомендацию USPSTF 2016 г. по использованию статинов для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и в целом соответствует этой рекомендации.
Подчеркивая важность разработки обновленных рекомендаций, в заявлении USPSTF отмечены следующие статистические данные:
Ишемическая болезнь сердца является единственной ведущей причиной смерти и составляет 43% смертей, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в США.
По оценкам, в 2019 году 558 000 смертей были вызваны ишемической болезнью сердца, а 109 000 смертей — ишемическим инсультом.
Мужчины имеют более высокую общую распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от них, хотя у женщин выше смертность от некоторых сердечно-сосудистых событий, таких как инсульт. В среднем у мужчин сердечно-сосудистые заболевания возникают раньше, чем у женщин.
Распространенность ССЗ также зависит от расы и этнической принадлежности. Среди представителей обоих полов у чернокожих взрослых самая высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний.
Рекомендации USPSTF
USPSTF рекомендует врачам назначать статины для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых в возрасте от 40 до 75 лет, у которых есть 1 или более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, дислипидемия, диабет, гипертония или курение) и предполагаемый 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний. 10% или больше.
USPSTF рекомендует клиницистам выборочно назначать статины для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых в возрасте от 40 до 75 лет, имеющих один или более из этих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и предполагаемый 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний от 7,5% до менее 10%. Вероятность пользы в этой группе меньше, чем у лиц с 10-летним риском 10% и выше. (Рекомендация C) USPSTF заключает, что текущих данных недостаточно для оценки баланса пользы и вреда от назначения статинов для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий и смертности у взрослых 76 лет и старше.
Оценка доказательств, выпущенная USPSTF, выглядит следующим образом:
USPSTF с умеренной уверенностью заключает, что использование статинов для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин у взрослых в возрасте от 40 до 75 лет, не имеющих в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний и имеющих один или более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, дислипидемию, диабет, гипертонию, или курение) и оценочный 10-летний риск сердечно-сосудистых событий 10% или выше имеет как минимум умеренную чистую пользу. USPSTF с умеренной уверенностью заключает, что использование статинов для профилактики сердечно-сосудистых событий и смертности от всех причин у взрослых в возрасте от 40 до 75 лет без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, имеющих один или более из этих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и предполагаемую 10-летнюю ССЗ. Риск события от 7,5% до менее 10% имеет по крайней мере небольшую чистую выгоду. USPSTF заключает, что доказательств недостаточно для определения баланса пользы и вреда от использования статинов для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий и смертности у взрослых в возрасте 76 лет и старше без истории сердечно-сосудистых заболеваний.
Подтверждающие доказательства и объем проверки
Чтобы обновить свою рекомендацию 2016 года, Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) заказала обзор данных о пользе и вреде статинов для снижения заболеваемости или смертности, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, или смертности от всех причин. Популяция была определена как взрослые в возрасте 40 лет и старше без известных ССЗ в анамнезе и без признаков и симптомов ССЗ. В заявлении также отмечается, что эти рекомендации не распространяются на взрослых с уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (LDL-C) выше 190 мг/дл (4,92 ммоль/л) или известной семейной гиперхолестеринемией. Эти группы населения подвержены очень высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний, и рекомендации по использованию статинов в этих группах населения можно найти в руководствах других организаций.
В обзоре фактических данных также изучалось, различаются ли польза или вред лечения статинами в интересующей популяции, определяемой демографическими, клиническими или социально-экономическими характеристиками, интенсивностью приема статинов или титрованием терапии статинами до целевого уровня холестерина ЛПНП по сравнению с использованием фиксированной дозы. доза статинов.
Оценка величины чистой выгоды
Рабочая группа US Preventive Services Task Force (USPSTF) с умеренной уверенностью пришла к выводу, что использование статинов для профилактики сердечно-сосудистых событий и смертности от всех причин у взрослых в возрасте от 40 до 75 лет, не имеющих в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний и имеющих один или более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (т.е. , дислипидемия, диабет, артериальная гипертензия или курение) и оценочный 10-летний риск сердечно-сосудистых событий 10% или выше имеет как минимум умеренную чистую пользу.
USPSTF с умеренной уверенностью заключает, что использование статинов для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин у взрослых в возрасте от 40 до 75 лет, не имеющих в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний и имеющих один или более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, дислипидемию, диабет, гипертонию, или курение) и оценочный 10-летний риск сердечно-сосудистых событий от 7,5% до менее 10% имеет по крайней мере небольшую чистую пользу. Решение о начале терапии должно зависеть от индивидуальных предпочтений пациента в отношении потенциальной небольшой пользы по сравнению с потенциальным вредом и неудобством ежедневного приема лекарств.
USPSTF заключает, что доказательств недостаточно для определения баланса пользы и вреда от использования статинов для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий и смертности у взрослых в возрасте 76 лет и старше без истории сердечно-сосудистых заболеваний.
Обновление предыдущей рекомендации USPSTF
Как уже отмечалось, эта рекомендация заменяет рекомендацию USPSTF 2016 года по использованию статинов для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и в целом соответствует этой рекомендации.
В опубликованном заявлении JAMA содержится подробная информация о практических соображениях, в том числе важная информация о: лечении и интенсивности статинов; Реализация; Польза и вред профилактического лечения; Инструменты и ресурсы; и другие области, в дополнение к следующей Оценке риска.
Оценка риска
Объединенные когортные уравнения Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации (ACC/AHA) могут использоваться для оценки 10-летнего риска сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно заявлению о рекомендациях, на сегодняшний день оценщик риска ACC/AHA является единственным инструментом прогнозирования риска сердечно-сосудистых заболеваний в США, для которого были опубликованы внешние проверочные исследования в других группах населения США. Оценщик имеет отдельные уравнения, основанные на поле и для чернокожих и не чернокожих, которые включают факторы риска, такие как возраст, уровень холестерина, уровень систолического артериального давления, антигипертензивное лечение, наличие диабета и статус курения, и фокусируется на тяжелые клинические исходы (инфаркт миокарда и смерть от ишемической болезни сердца; ишемический инсульт и смерть, связанная с инсультом) как исходы, представляющие интерес.
Возраст является одним из самых сильных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, и 10-летний риск сердечно-сосудистых событий, оцениваемый с помощью оценщика риска ACC/AHA, сильно зависит от возраста. Уравнения прогнозирования риска обычно показывают более высокий риск для чернокожих, чем для белых. USPSTF признает, что раса является социальной конструкцией и несовершенным показателем социальных детерминант здоровья и последствий структурного расизма. Существуют опасения по поводу калибровки объединенных когортных уравнений, поскольку многие внешние проверочные исследования показывают завышенный прогноз в широких группах населения (мужчины и женщины в разных расовых и этнических группах). Ограниченные данные также свидетельствуют о недооценке в неблагополучных сообществах, что может привести к недостаточному использованию профилактических методов лечения. Клиницистам следует признать, что прогнозы 10-летних сердечно-сосудистых событий с использованием объединенных когортных уравнений являются приблизительными.
Вероятность того, что пациент получит пользу от применения статинов, зависит от его абсолютного риска развития сердечно-сосудистых событий в будущем, оценка риска, как отмечалось выше, является неточным на основе доступных в настоящее время инструментов оценки риска. Чем выше 10-летний риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у человека, тем выше вероятность пользы от использования статинов. Таким образом, ожидаемая польза от терапии статинами для лиц с 10-летним риском ССЗ 10% и выше превышает ожидаемую пользу для лиц с 10-летним риском ССЗ от 7,5% до менее 10%.
Клиницистам следует обсудить с пациентами потенциальный риск сердечно-сосудистых заболеваний, а также ожидаемые преимущества и вред от применения статинов. Пациентам с оценочным 10-летним риском сердечно-сосудистых заболеваний 10% или выше, курящим или страдающим дислипидемией, диабетом или артериальной гипертензией USPSTF рекомендует врачам назначать статины после объяснения причин и согласия пациента на прием статинов. Пациентам с оценочным 10-летним риском сердечно-сосудистых заболеваний от 7,5% до менее 10% (и имеющим ≥1 из указанных выше факторов риска) клиницисты могут выборочно предлагать статины, принимая во внимание ценности и предпочтения пациентов. Пациенты в этом предполагаемом диапазоне риска, которые придают большее значение потенциальной пользе, чем потенциальному вреду и неудобству от ежедневного приема лекарств, могут начать лечение статинами.
Учитывая, что участники клинических испытаний терапии статинами включались на основании наличия 1 или более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, и что величина пользы от использования статинов пропорциональна предполагаемому 10-летнему риску сердечно-сосудистых заболеваний человека, USPSTF рекомендует клиницистам оценить как наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, дислипидемия, диабет, артериальная гипертензия или курение), так и расчетный 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний при определении лиц, которым следует начать прием статинов.
Потребности в исследованиях и пробелы
Кроме того, в Заявлении о рекомендациях определены конкретные исследовательские потребности и пробелы. Он отметил, что необходимы дополнительные исследования, в которых, среди прочего, рассматриваются следующие вопросы:
- Повышение точности прогнозирования риска ССЗ во всех расово-этнических и социально-экономических группах.
- Баланс пользы и вреда от начала применения статинов для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий у взрослых 76 лет и старше.
- Эффективность и безопасность длительного применения статинов у взрослых моложе 40 лет, а также определение эффектов более раннего и отсроченного начала применения статинов, особенно у лиц с предполагаемым высоким долгосрочным (более 10 лет) [e.g., lifetime]) риск ССЗ.
Члены USPSTF
Членами Целевой группы по профилактическим услугам США являются: Кэрол М. Менджионе, доктор медицинских наук, MSPH, Медицинская школа Дэвида Геффена, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, и автор-корреспондент; Майкл Дж. Барри, доктор медицины; Ванда К. Николсон, MD, MPH, MBA; Майкл Кабана, MD, MA, MPH; Дэвид Челмоу, доктор медицины; Тумаини Рукер Кокер, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования; Эса М. Дэвис, доктор медицины, магистр здравоохранения; Катрина Э. Донахью, доктор медицины, магистр здравоохранения; Карлос Роберто Хаэн, доктор медицинских наук, магистр наук; Марта Кубик, доктор философии, RN; Ли Ли, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения; Гбенга Огедегбе, доктор медицины, магистр здравоохранения; Лори Пберт, доктор философии; Джон М. Руис, доктор философии; Джеймс Стивермер, доктор медицинских наук, MSPH; Джон Б. Вонг, доктор медицины.
Связанное покрытие:
https://www.dicardiology.com/content/acc-aha-hfsa-issue-joint-heart-failure-guideline
https://www.dicardiology.com/article/acc22-transforming-cardiovassal-care
