Доминирующий, побеждающий и глупый – Блог о здравоохранении

Мэтью Холт

За последние дни и недели произошло три истории, которые действительно убедили меня в бессмысленности того, как мы управляем нашей системой здравоохранения. Внимание, спойлер: их объединяет то, что все они проблематичны из-за оплаты за отдельную транзакцию, более известной как плата за услугу.

Во-первых, нескольким компаниям медицинского страхования, которые продали Уолл-стрит свою репутацию волшебников в понимании того, как ведут себя врачи и пациенты, пришлось отодвинуть занавес, чтобы показать, что у человека, тянущего рычаги, не было приборной панели или циферблата или трех. Это случилось с «Юнайтед», «Хуманой» и другими, но Я сосредоточусь на Агилоне из-за этой прекрасной цитаты.:

«В 2023 году в компании agilon health наблюдался рост медицинских расходов, обусловленный более высоким, чем ожидалось, числом посещений специалистов, приемом препаратов части B, амбулаторными операциями и дополнительными льготами, что частично компенсировалось меньшим количеством госпитализаций в больницы. Несмотря на то, что был запущен ряд программ для улучшения прозрачности, балансировки распределения рисков и повышения предсказуемости результатов, руководство предполагает, что более высокие затраты сохранятся и в 2024 году», — говорится в заявлении компании.

Перевод: мы платим нашим поставщикам услуг постфактум за каждую транзакцию и понятия не имеем, что получат пациенты, которых мы обслуживаем. Вы, возможно, подумали, что эти хитрые планы Medicare Advantage переложили весь риск увеличения использования на группы поставщиков услуг, но, как я уже давно говорю, даже самые продвинутые только около 30% своей жизни проживают в подушевых условиях или в группах полного риска, а все остальное время они это насвистывают. Они мало что знают о том, что происходит в платной стране. И все же именно с этим они решили разобраться.

Вторая история представляет собой особенно неприятную историю о жадности и плохом поведении поставщиков услуг, о которой меня насторожило чудесное расследование бывшего заместителя директора по страхованию здоровья штата Нью-Джерси. Крис Дикон, один из лучших подписчиков в Linkedin..

Злоумышленником является квазигосударственная UCHealth, крупная «некоммерческая» система здравоохранения в Колорадо. Им удалось очень хорошо скрывают свои 990-е поэтому немного сложно понять, сколько у них денег или сколько их сотрудников зарабатывают миллионы в год, но это сделало Операционная прибыль в прошлом году составила $350 млн.В хедж-фонде компании есть 5 МИЛЛИАРДОВ долларов, а ее генеральный директор (я думаю) заработал 8 миллионов долларов. Насколько я могу судить, он не подавал 990 уже много лет. Что, вероятно, незаконно. Единственный на Propublica принадлежит маленькой дочерней компании с доходом в 5 миллионов долларов..

Так чем же они занимались? Некоторый отличный репортаж Джона Ингольда и Криса Вандервина из Colorado Sun выяснилось, что UC заставляет коллекторские агентства подавать в суд на пациентов, которые должны им незначительные суммы денег, и скрывает тот факт, что UC является действующим лицом, стоящим за иском. Таким образом, они открыто говорят о том, сколько им якобы должны очень бедные люди, и очень агрессивно преследуют их, но не слишком прозрачны о том, как работает их «благотворительная помощь». Сказки здесь ужасные. Маленьких старушек заставляют продавать свои обручальные кольца, а незастрахованных иммигрантов доставляют в отделение скорой помощи против их воли и полностью откладывают расходы, пока они не предстанут перед судом. Еще много подобных историй в группе Reddit, реагирующей на статью.

Какова здесь концовка? UC Health получает жалкие 5 миллионов долларов (или часть этой суммы) в год от всех этих исков, что меньше, чем зарабатывает генеральный директор (по данным группы Reddit— без 990 сложно сказать).

Да, всем этим пациентам выставляются или ошибочно выставляются счета за отдельные процедуры и посещения. Это заставляет людей бояться идти к врачу или в больницу, и ни один рациональный исследователь в области здравоохранения не думает, что взимание с людей платы за пользование медицинским обслуживанием поощряет надлежащий уход. В прошлом месяце у Джеффа Голдсмита был отличная статья о THCB, объясняющая, почему бы и нет.

Конечно, само собой разумеется, что если бы эти пациенты были охвачены какой-то подушной подпиской или ежегодной оплатой, никакой этой жестокости или расточительного движения не произошло бы.

Последний пример все еще продолжается.

Чуть больше года назад United HealthGroup, горилла с рыночной капитализацией в 500 миллиардов долларов в американской системе здравоохранения, заплатила 13 миллиардов долларов за Change Healthcare. Изменения были (и остаются) гигантом в сфере управления циклом доходов и обработки претензий. Как Об этом сообщает Бриттани Транг из Stat News.

Change переправляет претензии и платежи между поставщиками услуг и страховщиками, а также помогает поставщикам услуг проверять страховую информацию пациентов. До того как Optum приобрела Change в 2022 году, она обслуживала 1 миллион врачей, 39 000 аптек, 6 000 больниц и имела связи с 2400 страховыми компаниями.

«Юнайтед» вступил в войну с Министерством юстиции и победил, чтобы купить Change, потому что он втянул их в подробный поток счетов, отправляемых от поставщиков (включая аптеки) плательщикам — предположительно, чтобы они могли лучше понимать, что там происходит. Что ж, я подозреваю, что «Юнайтед» сейчас сожалеет об этом. На прошлой неделе Change серьезно взломали.

В ответ на кибератаку на прошлой неделе UnitedHealth отключила соединение Change с каждой больницей, медицинским кабинетом и фармацевтом, которые использовали его для выполнения одной из этих функций, независимо от того, взаимодействовали ли эти организации с Change напрямую или через сложную бригаду страховых претензий.

Сложность финансовых и клинических данных, проходящих через «Изменение», ошеломляет даже тех из нас, кто имел некоторое представление о том, что оно сделало. Но больницы, врачи и аптеки больше не могут определять соответствие пациентов критериям участия и, что более важно, не могут подавать претензии или получать оплату.

Зачем нам «управление циклом доходов» и «подача претензий»? Из-за платы за обслуживание.

Это похоже на то время в 2020 году, когда Covid прекратил больницы и врачей принимать пациентов и выставлять счета. С кем тогда было все в порядке? Kaiser Permanente и другие интегрированные «платные поставщики», которым платят фиксированную сумму за каждого пациента, о котором они заботятся.

Многие другие отрасли находят способ обойти эту проблему. Netflix не взимает плату за просмотр фильма, моя кабельная компания взимает с меня возмутительную сумму за интернет и телевидение и делит ее между своими поставщиками, уступая слишком много Fox News. Даже телефонные компании перешли от оплаты за минуту каждого звонка к пакетной сумме в месяц. Конечно, есть много компаний, которые пытаются разделить это, чтобы взимать больше – как футбольный болельщик, я прекрасно это осознаю: разные компании взимают с меня плату за просмотр разных соревнований, но ни одна из них не взимает плату за просмотренную игру!

Но здравоохранение по-прежнему не взимает плату за услуги, и существует множество компаний, таких как Change и коллекторские агентства в Колорадо, которые живут именно за счет этой системы. За тридцать с лишним лет, которые я наблюдал за американским здравоохранением, ни одно из обещаний оказания медицинской помощи, основанной на стоимости, не сделало плату за услугу менее распространенной. На самом деле это обычно просто усложняет задачу при использовании FFS в качестве основы.

Почему? Потому что в целом, как обнаруживают Agilon и другие планы Medicare Advantage, если поставщику услуг платят за то, что он сделал с пациентом, довольно сложно помешать ему делать это еще больше.

Легендарный канадский экономист в области здравоохранения Боб Эванс однажды сказал мне, что все регулярное не является глупым. Другими словами, если что-то продолжает происходить, значит, для этого есть причина. В случае с оплатой услуг в здравоохранении причина ясна, и все, кроме тупиц, платящих за это, участвуют в игре. Просто причина глупая.