Коронер записывает приговор о смерти Мартина Эбботта (65 лет) в результате несчастного случая со здоровьем. Дочь предупреждает, что обстоятельства смерти ее отца должны послужить срочным катализатором перемен в системе здравоохранения Ирландии.
Это открытие произошло после того, как дочь покойного Мартина Эбботта (65 лет) предупредила коронерский суд Лимерика, что она хочет, чтобы обстоятельства его смерти послужили срочным катализатором перемен в системе здравоохранения Ирландии.
Смерть г-на Эбботта побудила UHL провести полную проверку системного анализа.
Коронерский суд Лимерика зафиксировал приговор о смерти в результате несчастного случая со здоровьем, поскольку коронер Джон Макнамара предупредил, что, хотя Лимерик имеет гордую репутацию на метательном поле, УХЛ «появляется в новостях по совершенно неправильным причинам (из-за) переполненности».
«Все дело в переполненности», — сказал он, подчеркнув, что приговор не является признанием вины персонала больницы или какого-либо другого органа.
Дочь г-на Эбботта призвала к переменам, чтобы ни одна другая ирландская семья не понесла такой ненужной утраты.
«Я просто не знаю, сколько еще людей должно умереть, прежде чем система изменится», — предупредила Энн-Мари Эбботт.
Коронер узнал, что условия в отделении неотложной помощи UHL 16–17 декабря 2019 года, когда умер г-н Эббот, были «очень тяжелыми».
16/17 декабря в отделении неотложной помощи находился 141 пациент, многие из них находились в тяжелом состоянии и находились на тележках.
Только в зонах B и C отделения неотложной помощи находилось 54 пациента, причем каждая дежурная медсестра отвечала за девять тяжелобольных пациентов.
Эбботту, у которого была сложная история болезни, 17 декабря в 3 часа ночи медперсонал проверил его жизненные показатели.
Он провел три дня в УХЛ на тележке в ожидании больничной койки.
Житель Шеннона был госпитализирован в UHL 14 декабря после жалоб на боль, лихорадку и диарею.
Несколько лет назад Эбботту пересадили почку, и из-за приема стероидов и лекарств против отторжения его иммунитет был признан иммуносупрессивным, и его поместили в палату отделения неотложной помощи в одиночестве, пока он ждал койки в палате.
Однако в 4.40 утра его нашли лежащим лицом вниз на полу рядом со своей тележкой в кабинке.
Он был констатирован мертвым в 4.55 утра. Следствие узнало, что аппарат искусственной вентиляции легких или дыхательная трубка не могли быть вставлены, поскольку лицо и шея бывшего таксиста были окоченевшими от трупного окоченения.
Патологоанатом доктор Габор Ласкай сказал, что трупное окоченение или посмертная ригидность обычно наступает через два часа после смерти.
Однако этот срок может быть сокращен из-за таких факторов, как лихорадка, тяжелый шок или сепсис.
В ходе расследования выяснилось, что вполне возможно, что г-н Эбботт мог находиться мертвым в отделении неотложной помощи более часа, прежде чем его обнаружил шокированный медперсонал.
Энн-Мари Эбботт, назвавшая себя «папиной дочкой», сказала, что никто не должен терпеть то, через что прошла ее семья из-за обстоятельств смерти ее отца.
«По моему опыту, никто не должен идти в больницу, где у него диагностировано излечимое заболевание, и умирать в этой больнице в окружении медсестер и врачей», – сказала она.
«Я считаю, что ненадлежащий мониторинг его симптомов, несвоевременное его обследование, неправильная запись жизненно важных данных и тот факт, что его оставили без присмотра в течение такого длительного периода времени, когда он должен был быть вне зоны аварии и чрезвычайной ситуации отделении и в подходящей палате, все они способствовали смерти моего отца».
«Я искренне надеюсь, что, раскрыв правду, раскрытую в ходе этого расследования, группа больниц UL сможет извлечь ценные уроки для предотвращения дальнейших ненужных трагедий.
«Смерть отца не должна быть напрасной, а послужить катализатором значимых изменений и улучшений в практике здравоохранения и управления, чтобы обеспечить благополучие и безопасность всех пациентов».
Анн-Мари и ее мать часами проводили с Мартином в УХЛ в течение трех дней, но она призналась, что была «неловкой, обеспокоенной и обеспокоенной», оставив его 16 декабря, опасаясь, что за ним не присматривают должным образом.
Она рассказала на следствии, что ее семья также пережила, когда ей сказали, что у ее отца был перелом позвонка C6.
Позже выяснилось, что у него не были сломаны позвонки, но была разорвана окружающая их связка.
Молодая женщина, которая отпраздновала свое 30-летие со своим отцом всего за несколько недель до его трагической смерти, работает в Вышке.
«Сегодня я здесь как голос моего отца – и я не хочу, чтобы меня критиковали за это в моей профессиональной карьере», – сказала она.
Барристер Луан О’Браойн, представитель UHL, признал на следствии, что в уходе за г-ном Эбботтом имели место недостатки.
«Мы признаем недостатки в уходе, который мы оказали г-ну Эбботту», – сказал он.
«Меня попросили повторить это признание и еще раз извиниться перед семьей за эти недостатки».
Мария Лейн Б.Л., представитель семьи Эбботт, по поручению адвоката Катрины Кармоди, сказала, что семья более четырех лет ждала публичного признания и извинений за недостатки в уходе, оказанном г-ну Эбботту.
После внешнего отчета от ноября 2021 года UHL извинилась за недостатки в оказании медицинской помощи.
«Его помощь была серьезно нарушена. Она не обострялась. Не было внимания к тому, что врачи диагностировали как лечение, которое ему требовалось», – сказала г-жа Лейн.
Г-жа Лейн также поинтересовалась, как долго г-н Эбботт пролежал незамеченным на полу отделения неотложной помощи.
Она утверждала, что между медперсоналом и медицинской командой произошел «полный разрыв» связи в отношении ухода за ним.
Внешний отчет об инциденте содержит в общей сложности 26 рекомендаций в отношении UHL, многие из которых указывают на переполненность больницы как на серьезную проблему.
Действия были приняты по всем рекомендациям, за исключением двух.
Доктор Ласкай сообщил, что Эбботт умер от острой сердечной недостаточности на фоне пневмонии, тяжелого атеросклероза и гипоксии.
Патологоанатом сказал, что разрыв связок возле позвонков, скорее всего, произошел, когда Эбботт упал с тележки на пол.
Однако он подчеркнул, что это не стало причиной его смерти.
Г-н Эбботт принимал два разных типа антибиотиков после того, как ему поставили диагноз легионеллезная инфекция, вызвавшая легионеллезную пневмонию.
Однако в ходе следствия также стало известно, что картекс – специальная запись о назначенных пациенту лекарствах – был утерян и не найден в отношении его лечения.
Доктор Лиам Кассерли, специалист по почкам, который лечил г-на Эббота в течение многих лет, но не был на дежурстве в ночь на 17 декабря, сказал, что потеря таких предметов в загруженном и переполненном отделении неотложной помощи не была чем-то необычным.
«Мы видим это регулярно», – предупредил он.
«Это очень сложно, когда штат сотрудников низкий и у вас много пациентов в критическом состоянии».
Доктор Кассерли сказал, что ключевой вопрос с г-ном Эбботтом заключался в том, что его лечение должно было быть ужесточено, учитывая его ухудшающееся состояние.
Уровень насыщения кислородом г-на Эбботта упал с высоких 90% до середины 80%, и доктор Кассерли сказал, что в тот вечер это должно было стать «красным флагом».
Уровень ухода за ним был оценен на шесть баллов, что должно было служить основанием для ежечасных проверок.
Его жизненные показатели были проверены в 3 часа ночи, но больше его не проверяли, пока в 4.40 утра он не был обнаружен без сознания на полу отделения неотложной помощи возле своей тележки.
«За ним следили, но можно было бы следить более регулярно», – сказал он.
«Эскалация – это решение, которое должно было быть принято. В этот момент была оправдана переоценка. Что нужно было сделать, так это то, что они [the medical team] с ним должны были связаться для повторного обследования и ряда исследований, включая рентген грудной клетки».
Доктор Кассерли сказал, что такие проблемы, как неуместный кардекс, возникают в условиях перенаселенности.
«Но это проблемы, с которыми вы сталкиваетесь в переполненном отделении неотложной помощи», — сказал он.
Медсестра UHL Энн-Мари Махони сказала, что условия в отделении неотложной помощи в ту ночь были «сложными».
Она сломалась, когда описала сцену, когда медсестры обнаружили мистера Эбботта и отчаянно пытались его привести в чувство.
Менеджер медсестры Хейзел Бэнкс сказала, что персонал был настолько расстроен, что на следующий день им пришлось провести два специальных брифинга.
«Персонал был очень расстроен», – сказала она.
Регистратор доктор Ронан Калланан был немедленно вызван на место происшествия в отделение неотложной помощи в 4:40 утра, чтобы помочь реанимировать г-на Эбботта.
«На лице и шее была ригидность, свидетельствующая о трупном окоченении», — объяснил он.
Это помешало вставить трубку искусственной вентиляции легких или трубку воздуховода.
Г-н Эбботт был объявлен мертвым в 4.55 утра.
Г-н Макнамара вынес вердикт о смерти в результате несчастного случая со здоровьем и заявил, что поддерживает все 26 рекомендаций, содержащихся в обзорном отчете UHL.
“Он [Mr Abbott] надо было встречаться чаще – его дело должно было быть эскалировано”, – сказал он.
Семья Эбботт, выступая через своего адвоката Катрину Кармоди после вынесения приговора, заявила, что они приветствуют решение коронера и его комментарии по поводу переполненности UHL.
Мэри и Энн-Мари Эбботт были слишком расстроены, чтобы комментировать ситуацию лично.
2024-03-27 19:02:12
1711575653
#Как #сообщает #следствие #трупное #окоченение #наступило #тому #времени #когда #сотрудники #обнаружили #человека #мертвым #на #полу #переполненного #отделения #неотложной #помощи #Лимерика
