Корректировка рисков и стимулы для апкодирования в Medicare – экономист в области здравоохранения

Для учета различий в бремени заболеваний среди групп пациентов планов Medicare Advantage (MA) используется корректировка риска на основе бремени заболеваний пациентов. Конкретно, MedPAC отмечает, что:

Medicare использует характеристики бенефициаров, такие как возраст и предшествующие состояния здоровья, а также модель корректировки риска — иерархические категории состояний CMS (CMS–HCC) — для разработки показателя ожидаемого относительного риска для покрываемых расходов Medicare.

В феврале 2023 года CMS CMS опубликовала уведомление о предлагаемом нормотворчестве для обновления алгоритма корректировки рисков HCC (т.28). Эти изменения включали (i) использование кодов МКБ-10, а не МКБ-9 в качестве основных строительных блоков, (ii) использование 115 показателей HCC вместо 79 и (iii) ограничение идентичности некоторых коэффициентов для всех уровней тяжести (например, сахарный диабет, сердечная недостаточность). Новый алгоритм будет вводиться поэтапно в течение 2024–2026 годов.

Один из ключевых вопросов заключается в том, отличаются ли поставщики услуг по традиционному кодексу Medicare (TM) от планов Medicare Advantage (MA). Поскольку оплата плана MA от CMS зависит от тяжести состояния пациента, существует стимул уточнять диагнозы. Статья Карлина и др. (2024) стремится оценить, происходит ли это. Сначала они объясняют механизм, с помощью которого планы МА могут более полно отражать вторичные диагнозы пациентов:

Планы MA имеют возможность просматривать медицинские записи, чтобы убедиться, что поставщики услуг случайно не пропустили диагноз из записей о посещениях. Эти обзоры более важны, когда возмещение расходов поставщиками услуг не способствует подробному кодированию вторичных диагнозов пациентов. MA планирует внести исправления, чтобы добавить или (редко) удалить диагноз через записи CR. Кроме того, поставщики услуг как MA, так и TM могут регистрировать дополнительные диагнозы через HRA. [health risk assessment] во время оздоровительного визита или визита на дом с этой целью.

Авторы используют данные по претензиям CMS за 2019 год и разделяют данные на 3 группы: планы MA, бенефициары TM, отнесенные к ACO («TM ACO»), и бенефициары TM, не отнесенные к ACO («TM не-ACO»). ACO включает пациентов, относящихся к подотчетным медицинским организациям (ACO), например, участвующим в программе Medicare Shared Savings Program (MSSP). Авторы отмечают, что когорта TM, не относящаяся к ACO, служит ключевым фактором для сравнения, поскольку на них не действуют те же стимулы по интенсивности кодирования, что и в планах MA и ACO TM (поскольку общие сбережения ACO также корректируются с учетом риска).

Авторы идентифицируют пациентов, прошедших HRA, на основании того, посещали ли они ежегодное медицинское обследование, первичный профилактический медицинский осмотр или отдельные посещения врача на дому (в соответствии с Рид и др. 2020 год алгоритм). Авторы также используют информацию из заявлений о встречах о том, проводился ли обзор карты пациента. Используя эти данные, авторы сравнили показатель склонности с когортами MA, TM ACO и TM без ACO. Затем авторы сравнивают совпадающие и несовпадающие показатели ГЦК и оценивают, как посещения HRA и CR повлияли на показатели риска ГЦК. Они находят:

Дополнительный риск для здоровья из-за диагнозов в записях HRA увеличился во всех когортах охвата в соответствии со стимулами для максимизации показателей риска: +0,9% для TM без ACO, +1,2% для TM ACO и +3,6% для MA. С учетом записей HRA и CR показатели риска MA увеличились на 9,8% в соответствующей когорте.

Коды диагноза, связанные с сосудистыми заболеваниями, застойной сердечной недостаточностью и диабетом, имели наибольший вклад в средний балл ГЦК во всех трех когортах. Сосудистая, психическая и застойная сердечная недостаточность, скорее всего, увеличились из-за активности кодирования HRA/CR.

В то время как в других документах утверждается, что Medicare Advantage изменила диагнозы для более выгодного возмещения, эта статья четко определяет не только масштабы воздействия, но и механизм, посредством которого оно, скорее всего, произойдет. Вы можете прочитать полную версию статьи здесь.