Новый предварительный пилот Medicare – что вам нужно знать

Некоторые получатели Medicare собираются испытать новую меру «предшествующего разрешения» в качестве испытаний центров Medicare & Medicaid Services (CMS), в которой он очень обсуждается «Расточительное и ненадлежащее сокращение услуг (мудрее)”Модель.

Инициатива, объявленная CMS в июне, потребует, чтобы получатели оригинальной Medicare получили предварительное одобрение до получения доступа к определенным медицинским услугам. Пилот должен работать только в шести штатах.

Medicare – это медицинская страховка для людей в возрасте 65 лет и старше. Некоторые молодые люди имеют право на получение покрытия, если у них есть инвалидность, конечная стадия почек (ТПН) или БАС. Почти 69 миллионов Американцы зависят от финансируемой федеральной программой для их потребностей в медицинском страховании. Таким образом, влияние любых изменений в программе, вероятно, будет ощущаться повсюду.

Несколько законодателей -демократов в начале августа написали письмо администратору CMS Мехмету Оз, известному как доктор Оз, – чтобы выявить опасения, что предлагаемая предварительная практика разрешения «вероятно, ограничивая доступ бенефициаров к уходу» и «создать извращенные стимулы для получения прибыли над пациентами».

В качестве интереса, вот что знать о пилотной программе Medicare.

Что такое пилот Medicare Prore Pilot?

В соответствии с CMS, мудрый модель, объявлено 27 июняпредназначен для «проверки способов обеспечения улучшенного и ускоренного процесса предшествующего авторизации по сравнению с существующими процессами Medicare», чтобы «помочь пациентам и поставщикам избежать ненужной или неуместной помощи», а также «защита федеральных долларов налогоплательщиков».

По данным Консультативной комиссии по оплате Medicare, Medicare потратила до 5,8 млрд. Долл. США в 2022 году на «ненужные или неуместные услуги, практически без клинической выгоды».

По сообщениям, мудрый модель нацелена на борьбу с этим и будет нанимать частные компании для проверки, может ли ИИ обрабатывать предварительный процесс авторизации, используемый для определения того, имеет ли получатель оригинальной Medicare, план, также известный как традиционный Medicare, право на финансирование медицинской службы. Модель специально рассмотрит услуги, которые CMS считает «особенно уязвимой для мошенничества, отходов и злоупотреблений».

«Эти предметы и услуги включают, но не ограничиваются ими, заменители кожи и ткани, имплантаты стимулятора электрического нерва и артроскопию коленного сустава для остеоартрита коленного сустава», – гласит CMS.

CMS подтвердил, что он будет исключать ряд услуг, таких как «Услуги только для стационарных веществ, аварийные услуги и услуги, которые представляют существенный риск для пациентов, если они существенно задержаны» от мудрый пилот.

«CMS стремится сокрушить мошенничество, отходы и злоупотребления, и более мудрая модель поможет искоренить отходы в оригинальной Medicare», – сказал доктор Оз.

Модель не намерена влиять на людей, зарегистрированных в Medicare Advantage, отдельный план С дополнительными преимуществами и охватом по сравнению с базовой оригинальной схемой Medicare, которая уже имеет предварительный процесс авторизации.

Частные компании, участвующие в программе, будут выплачиваться за их участие, основываясь на их «способности сокращать ненужные или не покрытые услуги», по сути, сколько денег они могут сэкономить на расходы на здравоохранение.

Читать далее: Medicare не будет покрывать лекарства GLP-1 для похудения

Когда начинается пилотная программа Medicare?

Мудрый модель должна быть запущена 1 января 2026 года и будет «работать в течение шести лет», чтобы измерить ее эффективность, заканчивая 21 декабря 2031 года.

Какие штаты будут затронуты?

Мудрый пилот будет испытать в шести штатах по всей территории Соединенных Штатов, сообщает CMS.

Вашингтон, Нью -Джерси, Оклахома, Огайо, Техас и Аризона установлены пострадать.

Компании, выбранные для участия в программе, и провести предварительное разрешение, управляемое AI, будет назначено различные географические регионы для работы.

Каковы критические замечания на новую модель Medicare?

Демократные законодатели написал открытое письмо Доктору Оз 27 августа высказывается их обеспокоенность тем, что входящие предварительные методы одобрения могут привести к вредным задержкам, которые негативно влияют на пациентов.

«Wiser, вероятно, ограничит доступ бенефициаров к уходу, увеличит бремя нашей уже перегруженной рабочей силы в области здравоохранения и создаст извращенные стимулы, чтобы принести прибыль перед пациентами», – сказали в 17 демократических подписавшихся, ссылаясь на то, как предварительное разрешение повлияло на клиентов, которые претендуют на претензии в соответствии с Medicare Advantage.

Законодатели утверждали, что «многие пациенты выбирают традиционную Medicare, потому что они знают, что их уход будет определяться их врачами, а не страховыми компаниями».

Подписано такими, как Калифорния. Ами Бера и Иллинойс, представитель. Брэдли Скотт ШнайдерВ В письме выдвинуто выдвижение опасений по поводу стимулов прибыли, связанных с предварительным разрешением, процессом, который также используется частными страховыми компаниями, которые обычно нанимают вне сторон для проведения таких обзоров.

Демократы критиковали администрацию Трампа в своем обращении к доктору Оз, подчеркнув, как правительственные чиновники уже публично признали проблемы с предварительным разрешением.

23 июня республиканские законодатели вместе с министром здравоохранения и социальных служб Робертом Кеннеди -младшим. пообещал «Исправьте сломанную предварительную систему авторизации».

Конгрессмен из Северной Каролины Грег Мерфи поработал в своей десятилетней карьере в качестве врача, сказав: «Я был свидетелем нелепых и постоянно растущих препятствий, вызванных страховыми компаниями, чтобы отложить или отрицать заботу пациентам».