Сила распространения | HealthSystemcio.com

Здравоохранение хорошо знаком с обучением на ошибках. Чтобы продвинуть эту идею, усилия по совершенствованию вышли за рамки фактических ошибок до тех, что они узко предотвратили.

Это известно как «близкая мисс» (также называется «близким вызовом» или «хорошим уловом»). Многие системы здравоохранения поощряют сотрудников подавать почти пропущенные отчеты-часто анонимно или конфиденциально-в отношении внутренних инструментов для отчетности об инцидентах и, в США, через федерально признанные организации по безопасности пациентов.

Оперативно, клиницисты на переднем крае документируют то, что произошло, способствуя факторам, и как была поймана мисс. Выплата включает в себя более раннее обнаружение опасности, обучение в масштабе и более сильную «справедливую культуру», в которой люди выступают до того, как возникнет вред. Короче говоря, анонимная или защищенная отчетность превращает близкие вызовы в действенный интеллект, который повышает надежность по всей системе.

Распространение знаний по ошибкам, недалеко от промахов и обнаруженных недостатков имеет решающее значение.

Задолго до 26 апреля 1986 года советские специалисты имели доказательства того, что дизайн RBMK, используемый в Чернобыле, обладал опасными признаками – в частности, сильно положительный коэффициент void при низкой мощности и конструкцию управляющего стержня, которая на мгновение может добавить реакционную способность в начале вставки. Ранние инциденты в Ленинграде (1975) и Чернобыльском блоке 1 (1982) уже выявили значительные недостатки, однако лекарства составляли ограниченные или частичные изменения. Даже предложения по изменению управляющих стержней для устранения толщи воды под их графитовыми перемещениями – измерениями, которые могли предотвратить Чернобыль -всплеск, не были реализованы на флоте советских реакторов.

Более глубокая проблема была организационной. Последующие исследования пришли к выводу, что советская ядерная система пострадала от плохой обратной связи от опыта работы и неадекватной связи между дизайнерами, производителями, операторами и регуляторами, с неясными линиями ответственности. В результате уроки из предыдущих событий RBMK не были эффективно распространены, а эксплуатационные процедуры оставляли критические проблемы, которые сбивали с толку экипажи под давлением для достижения целей производства. Эти системные сбои связи, наложенные на чувствительность дизайна RBMK, создали условия, в которых тест позднего ночного Чернобыла превратился в катастрофу исторических пропорций.

Понятно, что, когда дело доходит до ошибок и недостатков, распространение информации является ключом к общему улучшению. История также показывает, что та же динамика применима на другой стороне книги.

В “Оружие, микробы и стальДжаред Даймонд утверждает, что инновации распространяются быстрее по всей Европе и Азии в основном из-за географии. Области оси Евразии с одинаковыми широтами-способность сопоставимого климата, дневные дни и сезоны. Технологии излучаются от ранних центров, таких как плодородный полумесяц, в Средиземноморье, Индия и Китай, создавая плотные обменные сети, которые усилили дальнейшие инновации.

В отличие от этого, Африка и Америка ориентированы на север-юг, заставляя идеи и одомашненные виды к резко пересекать различные экологические зоны. Пустыня Сахара, тропические леса Конго и Калахари сформировали грозные барьеры в Африке, в то время как Америка была сегментирована узким перешейком Панамы, Андами, Амазонкой и обширными пустынями. Каждый переход требовал новых адаптаций к различным климату и заболеваниям, фрагментировав торговые пути и замедление диффузии. Основное утверждение Diamond не в том, что общества за пределами Евразии были менее изобретательными, а в том, что география их континентов препятствовала распространению успешных идей, тогда как география Евразии в сборе не имела равновесия.

И это приводит нас к сегодняшней среде здравоохранения. В моих интервью для наших Специальный отчет На эту тему резонировала главная тема: поместите эти инструменты в руки ваших блестящих коллег; Добавить ограждения, чтобы они не могли сломать слишком много; Пусть они разрабатывают умные решения проблем, которые увязывают их; Соберите лучшие из этих идей и распространите их по всей организации.

В еще не опубликованном интервью Питер Проновост, доктор медицинских наук, доктор философии, главный директор по клинической трансформации в университетских больницах, описал, как он применяет недвижимость, найденные в фракталы к организационному дизайну, чтобы хорошие идеи не зависят от возможности распространяться. Проневост выступил за управление, которое активно перемещает то, что работает по настройкам.

Его «фрактальное» правило простое: на каждом более высоком уровне предприятия должна быть таблица, на которой каждый нижний уровень имеет место; Если этот стол становится переполненным, создайте другую ветку. «У нас нет случайного распространения лучших практик – мы строим структуру или леса, чтобы позволить ей течь», – сказал он, подчеркивая культуру, в которой любой может внести свой вклад независимо от родословной.

Операционно это создает повторяющиеся единицы принятия решений-идентично по форме, но различны по масштабу-так что инновации, доказанные в единице или в сельской больнице, могут поверхностно, быть проверенными и распространять общую систему. Он дополняет развертывание инструментов и ограждения (например, быстрое библиотеки или политики использования ИИ), обеспечивая постоянный путь для идей снизу вверх, чтобы соответствовать надзору сверху вниз. В модели ProNovost фрактальный паттерн обеспечивает как механизм (который сидит, где, когда и с кем), так и мышление (безопасность для высказывания), необходимый для быстрого, надежного распространения лучших практик.

Отсюда следует, что ваша работа сегодня заключается не только в том, чтобы быть доверенным консультантом, направляющим вливание ИИ во все аспекты вашей организации, но и для управления распространением и распространением эффективного использования этих технологий. Во -первых, создайте основу, чтобы позволить тысяче цветов цветут; Затем управляйте урожаем самого выносливого и красивого для посадки в другом месте. Сделайте это усердно, потому что позволить что -то замечательное, чтобы увядать во тьме, почти промахает точно так же.

Связанное чтение