Как семейные врачи могут помочь пациентам с нарушениями сна?

«Только одна треть немцев спит крепко», — сказал Инго Фитце, доктор медицинских наук, руководитель междисциплинарного центра медицины сна Charité — Университетская клиника Берлина. Медицинские новости Medscape. Следовательно, есть много работы для специалистов по сну. Но без поддержки семейных врачей здесь не обойтись. Однако последние часто не знакомы с нарушениями сна. Medscape поговорила с Фитце о том, почему это так, какие есть возможности помочь пациентам и какой вклад может внести новый класс снотворных. Он сомнолог, специализирующийся на внутренних заболеваниях и пульмонологии.

Медскейп: Кризис COVID-19, война на Украине, энергетический кризис, инфляция и изменение климата — за последние несколько лет многое сошлось, чтобы лишить людей сна. Наблюдали ли вы увеличение числа пациентов с нарушениями сна?

велосипед: В любом случае наш телефон звонит весь день, и наш список ожидания длинный. Тем не менее, количество запросов по электронной почте со всей страны увеличилось.

Медскейп: Почему вы так востребованы? Насколько распространены нарушения сна?

велосипед: Нет более распространенного заболевания, чем расстройство сна. Наиболее распространенными нарушениями сна являются бессонница с одной стороны, и храп или нарушения дыхания – с другой. Десять процентов всех взрослых страдают тяжелой бессонницей, требующей лечения. Около 17% страдают апноэ во сне, которое требует лечения.

Однако в Германии наблюдается серьезный недостаток внимания к медицине сна. У врачей общей практики есть проблема: они мало что знают о сне. Это связано с тем, что в Германии медицину сна преподают в отдельных университетах всего около 5 лет. Кроме того, около 30 лет не было непрерывного медицинского образования в области сна. Однако, поскольку у нас так мало специалистов по сну и сомнологических практик, врачи общей практики действительно должны также лечить людей с нарушениями сна.

Медскейп: Каковы наиболее распространенные причины хронических нарушений сна?

велосипед: Причины в конечном счете всегда носят генетический характер, хотя мы до сих пор не знаем их для всех форм нарушений сна. Бессонница возникает из-за нарушения цикла сон-бодрствование. Может быть дефицит гормона бодрствования или избыток гормона сна. Апноэ во сне также связано с предрасположенностью и специфическим дефектом: нервы, контролирующие мышцы горла, не функционируют должным образом во время сна.

Медскейп: Мелатонин в последнее время активно рекламируется. Пациенты могут получить его без рецепта в аптеке. Что вы думаете об этих продуктах для самолечения?

велосипед: В основном ерунда, но снимаю шляпу перед бизнес-моделью: когда в Германии слишком мало сомнологических услуг, а многие люди страдают от проблем со сном, рекламируется многообещающий продукт. Однако мелатонин помогает только при дефиците мелатонина. Им подвержены только пожилые люди и люди с нарушением ритма сна и бодрствования.

Медскейп: Как насчет возмещаемых продуктов мелатонина? Когда их следует использовать?

велосипед: Эти продукты одобрены для людей старше 55 лет. У пожилых пациентов имеет смысл попробовать мелатонин в течение 2-4 недель, потому что у людей с возрастом вырабатывается меньше мелатонина. Недостаток можно обнаружить и с помощью лабораторной диагностики, но это требует слишком много времени.

Медскейп: В этом году Европейское агентство по лекарственным средствам выпустило рекомендацию о разрешении на продажу антагониста орексиновых рецепторов даридорексанта (см. вставку). Препарат доступен на рынке Германии с ноября. Вы сами участвовали в ключевом исследовании. Прорыв в лечении бессонницы? Для каких пациентов подходит?

велосипед: Было бы прорывом, если бы у нас было достаточно специалистов по сну или врачей, практикующих медицину сна. Тем не менее, препарат дает возможность, поскольку обычные снотворные до сих пор имеют плохую репутацию. Антагонисты рецепторов орексина основаны на совершенно ином механизме действия, чем известные бензодиазепины и Z-препараты. Вот почему даридорексант может быть признан снотворным неврологами и психиатрами, которые наблюдают многих людей, страдающих бессонницей. Это также возможность для многих пострадавших людей, которые до сих пор лечились в основном психотропными препаратами.

Бензодиазепины, кстати, тоже со временем теряют свой эффект. Он ниже для бензодиазепиновых агонистов (Z-препаратов). Когда эффект уменьшается, вы должны прекратить их использование. В домашних условиях пациенты часто склонны просто самостоятельно увеличивать дозу из-за психологического напряжения, а также из-за отсутствия врачебного контроля во время терапии. Это приводит к опасным зависимостям. Антагонисты рецепторов орексина сохраняют эффективность дольше, чем бензодиазепины. И, как и Z-препараты, у них очень мало побочных эффектов.

Также, за исключением эзопиклон, нет никаких долгосрочных исследований существующих снотворных. С другой стороны, существуют 12-месячные исследования антагонистов рецепторов орексина. У пациентов не было отрицательных эффектов даже после того, как они прекратили прием препарата. Пациенты, которые годами страдали от лекарств, которые больше не помогают им, теперь имеют шанс потенциально реагировать на это новое лекарство.

Время покажет, будем ли мы продолжать использовать обычные снотворные в первую очередь в будущем и назначать новые только тогда, когда они перестанут работать, или немедленно начнем использовать даридорексант в качестве терапии первого выбора.

Медскейп: Появляется все больше и больше медицинских приложений, которые теперь включают в себя приложения для решения проблем со сном. Некоторые можно прописать. В некоторых случаях медицинские страховые компании покрывают расходы. Что вы думаете о таких приложениях и кому бы вы их порекомендовали, если применимо?

велосипед: Их стоит попробовать людям, у которых еще нет хронической бессонницы, но они чувствуют, что их сон ухудшается. Чем раньше они будут использованы, тем эффективнее они, вероятно, будут. Нет исследований о том, может ли это на самом деле предотвратить проявление или переход расстройства сна в хроническую форму. Но вы не можете вылечить бессонницу с помощью приложений. В лучшем случае это может улучшить симптомы бессонницы. Четыре недели отпуска могут иметь точно такой же эффект. Я считаю, что самое главное для пациентов — это сначала узнать, что такое здоровый и тревожный сон. Неважно, используют ли они приложение, книги, семинар и т. д. для получения этой информации.

Медскейп: Какой вы видите роль врачей общей практики в лечении нарушений сна?

велосипед: Мы, специалисты по сну, ждем сотрудничества с семейными врачами. Врачи общей практики должны использовать любую возможность для дальнейшего обучения бессоннице. Будем надеяться, что новая группа препаратов вскоре откроет больше возможностей для тренировок.

Однако врачи общей практики вряд ли сами диагностируют «тяжелую бессонницу, требующую лечения». Однако правильный диагноз необходим, чтобы коллеги могли назначать препараты, улучшающие сон, на срок более 4 недель, не опасаясь возражений.

До сих пор врачи общей практики часто выписывали последующие рецепты как частные рецепты. С моей точки зрения возмутительно, что страдающие бессонницей единственные хронически больные пациенты, которые должны сами платить за свои лекарства. Следовательно, врачи общей практики должны направлять пациентов с подозрением на тяжелую бессонницу к специалисту по сну, который может подтвердить диагноз.

Медскейп: Есть ли пациенты, для которых даже вы, как специалист по сну, мало что можете сделать?

велосипед: Мы можем помочь большинству пациентов. Но вот проблема. В распоряжении психиатров есть 100 антидепрессантов; у кардиологов есть 100 антигипертензивных препаратов. Но у нас только четыре снотворных. Если мы ничего не добиваемся, по этой причине мы комбинируем два или три препарата, способствующих сну. Если даже это недостаточно эффективно, остается только помочь пострадавшим претендовать на пенсию, поскольку крайне плохой сон несовместим с качеством жизни и работоспособностью.

Эта статья была переведена с Medscape немецкое издание.